桂枝芍药知母汤方证

1桂枝芍药知母汤方证——兼谈经方治疗痹证的思路吴灿海南省琼海市中医院李成光名老中医工作室2015年10月24日2一、经方治疗痹证的原则二、桂枝芍药知母汤方证三、医案分析四、注意事项3一、经方治疗痹证的原则•痹证的概念病因、病位、症状特点•《黄帝内经》有“素问.痹论”，后世对痹证多有发挥。4•经方如何认识痹证？•《伤寒论》关于痹证的论述散在伤寒论各篇中，内容相当丰富，而且在《金匮要略》中有专篇论述，如痉湿暍病脉证治第二、中风历节病脉证并治第五。5•《金匮要略痉湿暍》18：风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。•思考：哪些方子可以达到“风湿俱去”目的？临床上自汗出患者，如何处理？6•《金匮要略痉湿暍》14：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。•胡老解读：•思考：如果尿频，或者大便干结，如何处理？7•病在表则有表阳证和表阴证之区别8在表的阳证：太阳病方证•《金匮要略痉湿暍》20：湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（白术四两）•胡老解读：本方就是微发汗，治疗法则就是小发汗法！•21：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。•胡老解读：薏苡仁是寒性的利尿药。因此，麻杏薏甘汤当＆麻黄加术汤相互对应，一者用桂枝白术温药治疗寒湿痹，一者用薏苡仁寒凉药治疗风湿热痹。9在表的阴证少阴病方证•胡老认为“痹证多不离少阴”！•《伤寒论》174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当艾之，附子汤主之。305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”等。•《金匮要略》.......10•经方治疗痹证的原则：小发汗兼利湿•思考：是不是所用的痹证都必须发汗利湿之法？？11二、桂枝芍药知母汤方证•《金匮要略中风历节病脉证并治第五》7：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”•桂枝四两、芍药三两、甘草二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两，防风四两、附子二枚（炮）。上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。12•胡老解读：本方证为桂枝汤化裁而来，去大枣，大枣壅满，这个地方它往上冲，甘药不要用太多，所以把大枣去了。用麻黄、防风散外邪，用桂枝这个方子，主要目的加上麻黄、防风祛外邪。一方面祛外邪，一方面治气上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重四两，由于恶心的厉害，所以加生姜用量五两。知母不但能够除烦，同时他能祛水，尤其去下边的水，由于“独足肿大”。附子、白术主要是祛湿解痹的。这方子常用，不一定是关节都疼痛，如果下肢肿痛，这个也好使。13•胡老：这个方证脚肿得明显，其他地方不肿，诸关节痛甚至有些关节变形，可用本方。也可以适证治脉管炎，还可以适证治结节性关节炎，结节处的血管像手指那样粗，也可以这么加味（合用桂枝茯苓丸）。•冯老有用本方治疗痛风性关节炎。（娄某医案）14•冯老在《解读张仲景医学经方六经类方证》•六经辨证为少阴太阴阳明合病•辨证要点：关节疼痛、肢体肿而气冲呕逆者。15•A、相关方证对比•1、与桂枝汤类方进行鉴别•2、与麻黄类方进行鉴别•3、与非桂麻类方进行鉴别•B、临床常见加减161、与桂枝汤类方鉴别•（1）、桂枝汤加苓术附少阴太阴合病•桂枝加苓术附汤者，为吉益东洞翁之创方。然其实不出仲景之桂枝加附子汤及桂枝去芍药加苓术汤之合方，故于本方当然含此二方之精神。又不仅包含为此二方原方之桂枝汤方意，且本方中包含苓、桂、术、甘草，故寓苓桂术甘汤之精神。又以有苓、芍、姜、术、附，亦含蓄真武汤之方意。故本方者，宜参考关于桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药加苓术汤、真武汤之仲景论及诸说而活用之，概括的说明之，至难也。是以本方意复杂，而临床应用范围广大也！（《皇汉医学》48页）17•174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。•175条：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。18•20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难于屈伸者，桂枝加附子汤主之。•《金匮要略.腹痛寒疝宿食病》19条：寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。19•桂枝芍药知母汤：桂枝白芍生姜大枣炙甘草附子白术麻黄防风知母•桂枝加附子汤：桂枝白芍生姜大枣炙甘草附子•桂枝附子汤：桂枝白芍生姜大枣炙甘草附子•白术附子汤：桂枝白芍生姜大枣炙甘草附子白术•甘草附子汤：桂枝白芍生姜大枣炙甘草附子白术•乌头桂枝汤：桂枝白芍生姜大枣炙甘草附子白术乌头蜜20•（2）、二加龙牡汤少阴阳明合病•胡老没有相关论述及案例，但冯老临床有用，六经辨证为少阴阳明合病，特别是合并有盗汗时，有用的机会。（杨某医案）212、与麻黄类方相鉴别•（1）葛根汤加苓术附•葛根汤有“麻黄”虽然不是麻黄汤为底方，但不少学者均认为本方证为“麻黄类方”。•《六经八纲读懂伤寒论》：认为本方为桂枝加葛根汤中更加发汗的麻黄......故治桂枝加葛根汤证而无汗者。桂枝本为解肌，但肌不和以至项背几几的高度者，则须加葛根以解之。若更无汗，又须加麻黄以发汗也。22•腰肌劳损有用葛根汤的机会，一般不加苍术、附子。与脊髓有关系的疼痛，一般都用葛根汤比较好，或用葛根汤加附子。•《皇汉医学》葛根加苓术附汤：余（汤本求真）用本方治疗脊髓炎或髓痨，俱效。23•特别注意：桂枝加苓术附汤和葛根加术附汤的区别（两方之间的区别不是患病部位的不同，而是综合判断，因为案例卡片记录简单不能窥其全貌，但胡老不是根据颈肩腰痛就用葛根汤加味，是可以肯定的。）24•（2）越婢加苓/术/附汤•本方证消水肿、祛水湿，很好使。治疗关节疼，凡是关节不但疼而且有水肿的，要以这个方证为基础来治疗，用桂枝汤、葛根汤都不如越婢加术附汤好使，因为它祛水。越婢加术汤中有麻黄，用麻黄剂如果恶风很重、很敏感的患者，也有加黄芪的机会，不是没有这种情况，但是很少罢了。•胡老用本方治疗痹症相关案例较少，但越婢加术汤治疗肾炎浮肿案例不少。25•《医论医案集粹》35页：胡老治疗过一个姓薛的病人，他一犯起病来，就发热，肘膝四个关节肿痛得不得了，就用越婢加术附汤，后来他不发热了，关节也没那么疼了。•《橘窗书影》载：一人年四十许，客居东京数月，腰以下大肿，筋骨疼痛，不能起居，脉浮大，小便不利。余谓不服水土，湿邪侵入下部所致，与越婢加苓术附汤，小便快利，水气大减。但腰脚挛急，不得步行，与芍甘黄辛附汤，痊愈。26•桂枝芍药知母汤：桂枝白芍生姜炙甘草附子白术麻黄防风知母加石膏•越婢加苓术附汤：麻黄石膏生姜大枣炙甘草加白术、茯苓、附子•案例：胡老曾用桂枝芍药知母汤加石膏治疗风湿热证，就含有越婢汤加味的意思。治疗类风湿性关节炎、关节疼肿、脚肿得厉害、水肿较重，除上述方法（桂枝汤/葛根汤加苓术附），侧重本方（越婢汤加术附）的机会也较多。（《医论医案集粹》35页）27•（3）乌头汤•《金贵要略中风历节》10：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。乌头汤方治脚气疼痛，不可屈伸。•《外台》乌头汤治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人缩阴，手足厥逆。28•乌头汤：麻黄芍药黄芪甘草乌头蜜•乌头桂枝汤：桂枝汤+乌头煎•附子：味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚、血痹，寒湿痿躄、拘挛，膝痛不能行走。•乌头：味辛温。主中风，恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热。293、与非桂麻类方进行鉴别•28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓术汤主之。•174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（白术附子汤）30•304条：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当艾之，附子汤主之。•305条：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。•316条：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。•黄芪类方：风湿/风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（腹痛加芍药）31B、临床常见加减应用•1、加黄芪。汗出，表虚。恶风，这个恶风特别敏感，是用黄芪剂的药证。“邪之所凑，其气必虚”，皮肤虚，所以停湿，这个虚不恢复，这个湿也不会去。这时候只用发汗药不行，非用黄芪不可，也不必大量，三四钱就行了。•胡老曾用桂枝加黄芪汤治疗一例特重的痹症，那个患者我记得姓刘，他也不说他恶风，开始是用附子剂，越吃越不好，再次来看我就问他，你是不是怕风？他说我怕风怕的厉害！得这病有十来年了，后来就改用桂枝加术附再加黄芪，他吃十几剂药就好了。我们别太主观，就应该自己找变化。以恶风而论，桂枝汤证有恶风，葛根汤证也有恶风，但那种恶风都没有黄芪证的恶风那么厉害。（《医论医案集粹》33页）32•防己黄芪汤•胡老解读：这个方子从桂枝去芍药汤变化而来，就是于桂枝去芍药汤中以黄芪代替桂枝了，另外加祛湿的防己合苍术（尤其治疗风湿时必用苍术）。33•2、加大黄骨质增生，无论是颈椎还是腰椎的骨质增生，都可能压迫神经，而且疼痛偏于身体一侧的多，一般要加大黄。《金匮要略。腹满寒疝宿食病脉证第十》15条：胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。•胡老根据这条悟出这么个规律。古人说凡是沉寒，它是偏重一侧，用附子、大黄这类药才能祛这个寒，这是中医辨证的看法。骨质增生并不是沉寒之疾，但是若是一侧疼，须用附子、细辛时，就必须配合大黄才有效，尤其是关节疼。34•3、加生石膏•4、加防己•5、去麻黄35三、案例分析•徐某，男性，19岁，病历号189520,1966年2月15日，初诊：左足肿痛已五六年，近两年加重。经拍片证实为跟骨骨质增生。现症：左足肿痛，怕冷，走路则痛甚，口中和，不思饮，苔薄白，脉沉弦，此为风寒湿客表，为少阴表证，治以强壮发汗祛湿，予桂枝芍药知母汤：桂枝10，白芍10，知母12，防风10，麻黄10，生姜12，苍术12，川附子6，炙甘草6.。结果：服上方7剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息后较前恢复快。增川附子为9克继服，1月后左足肿消，疼痛已不明显。•问题：本案阳明病在哪？36案例二•马某，女，18岁。常发扁桃体炎，一个月前发高烧，而后即两膝关节红肿疼痛，出红斑，一个月内陆续高热39°C左右，热则痛甚，不可屈伸，肘关节亦微痛，曾有一次晕厥。北京协和医院诊断为风湿热，注射青霉素、服阿司匹林等药无效。•初诊（1969年4月30日）：现两膝关节红肿疼痛，有红斑，前臂亦见红斑。苔白，脉滑数。发热，行动不便。予桂枝芍药知母汤加生石膏37•二诊（1969年5月4日）：关节疼已不明显，红斑消，肿热已，除上楼时左腿稍感不利外，余无所苦。•原按：桂枝芍药知母汤之治验，尚有：腿疼水肿，头亦经常疼，多时不愈者；风湿性皮肌炎，下肢在夜间剧痛，不能安眠者；周身关节疼，有水肿，胸胁胀，时嗳气久治无效者；等等。有时初服此方出很多小红点，再服则疹消退。38案例三•某患者，女，32岁。全身关节肿痛疼，有畸形，多年卧床不起。现无热、汗出、恶风，为桂枝汤加黄芪证。投桂枝汤加黄芪、茯苓、苍术、附子，即合桂枝茯苓丸。间或单用桂枝汤加黄芪。开始亦曾用桂枝芍药知母汤。先后服药二十余剂，可扶杖而行。•