多模式镇痛

围术期多模式镇痛王欣薇•疼痛的定义及分类•疼痛及镇痛的发生机制•术后疼痛对患者的影响•患者对疼痛治疗的要求•多模式镇痛一、定义•世界卫生组织对疼痛的定义为：疼痛是组织损伤或者潜在的损伤所引起的不愉快的感觉和情绪体验疼痛的主观性：只有患者才知道疼痛的程度和频率疼痛的分类•慢性疼痛：疼痛超过3个月，称为慢性疼痛•急性疼痛：疼痛少于3个月，并与疼痛强度无关•突发性疼痛：指疼痛刺激突然增强导致原有镇痛方案失效，是原有镇痛效果极限上的短暂疼痛二、疼痛发生机制疼痛形成的神经传导基本过程可分为4个环节：1.伤害感受器的痛觉传感2.脑3.4.下行控制和神经介质的痛觉调控•理论上，阻断任何环节都可使疼痛缓解。镇痛发生机制激动阿片受体增强内源性抗痛系统功能阻断疼痛传导、解除疼痛、缓解伴发情绪反应抗痛系统：脑吗啡肽神经元释放脑啡肽+阿片受体调控疼痛三、术后疼痛对患者的影响术后疼痛内分泌系统水和电解质紊乱水钠储溜心功能交感神经兴奋性增强增加心肌耗氧量肺功能肺不张、肺炎凝血功能促血栓形成深静脉血栓、肺动脉血栓胃肠道影响恶心呕吐、梗阻性肠麻痹外周和中枢敏化慢性疼痛四、患者对疼痛治疗的要求•外科择期手术患者中：•75.5%患者担心术后疼痛•92%患者迫切需要术后镇痛•80%患者认为术后镇痛不足•50%患者术后72h仍感觉疼痛不止•48%患者对使用吗啡镇痛泵有疑虑五、多模式镇痛•多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物或（和）多种镇痛方法镇痛•其目的：通过每种药物的剂量减小，副作用相对降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比值，减弱疼痛对内分泌，呼吸循环及神经系统的影响，维持内环境稳定，减少副作用。•围手术期镇痛不仅仅是术后镇痛！！！VAS疼痛评分•0分-10分•0分:无痛;•3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;•4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;•7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.传统镇痛•传统术后镇痛观念是指按需给药，即不能耐受时给药•单一用药•缺点：•1.镇痛药物的依赖•2.不良反应的影响•3.按需给药一般需要较长时间才能实施•4.政府机构对阿片类镇痛药的管制•5.占用医护人员更多时间多模式镇痛原则•镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）•镇痛作用相加或协同•副作用不相加或者减少•不同时使用两种或以上非甾体类消炎药•不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物疼痛处理流程评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分原则1、参考因素：手术类型及预期术后疼痛程度，并综合考虑各种治疗的利益风险2、及早开始镇痛，个体化镇痛，多模式镇痛术前准备1、药物调整，避免突然撤药2、降低术前疼痛和焦虑的治疗3、作为多模式镇痛的其一：术前镇痛4、患者及家属的教育围手术镇痛：评估风险，可选择硬膜外或口服阿片类药物、患者自控镇痛或者区域阻滞镇痛多模式镇痛；1、用药多途径2、药物选择多模式3、个体化镇痛关注特殊人群：老年人、儿童、疾病晚期、认知交流障碍者再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案多模式镇痛•镇痛方式的联合应用•局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）与全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类药物）联合使用•术前镇痛预防疼痛•保持术后患者本人的无痛或者轻微疼痛状态•提前给予药物提高疼痛阈值，如塞来昔布•术中镇痛：局部浸润术后镇痛•阿片类药物：吗啡、曲马多、舒芬太尼、喷他佐辛、地佐辛•非选择性NSAIDs：布洛芬，氟比洛芬酯、氯诺昔康•选择性NSAIDs：特耐，塞来昔布阿片类药物•镇静作用强，无封顶效应•不良反应多：•1、恶心、呕吐、便秘等胃肠道反应•2、呼吸抑制，过度镇静，嗜睡•3、长期使用，药物耐受性及成瘾性选择性NSAIDs—抑制花生四烯酸环氧化酶•对血小板功能无影响•消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs•无阿片类药物不良反应•围手术期使用不会增加心血管及肾脏不良反应的风险镇痛理念更新•痛时镇痛超前镇痛•按需镇痛按时镇痛•少量麻药足量足程•单一用药联合用药•单一镇痛多模镇痛•群体镇痛个体方案常用的围术期镇痛方案•术前：2~3天，塞来昔布200mg，Bid•术中：常规镇痛，切皮前，切口利多卡因局部浸润或特耐40mg静脉滴入•术后：手术结束前30分钟肌注喷他佐辛30㎎。PCA自控给药（采用喷他佐辛90㎎+止吐药+舒芬太尼0.1mg+生理盐水至200ml，持续输注量3ml，追加剂量5ml;PCA锁定时间为20min）•不用镇痛泵的患者：特耐40mg，Bid，静注三天，塞来昔布贯绪疗法200mg，Bid，7~14天舒芬太尼、瑞芬太尼：u阿片受体，地佐辛：K受体激动剂，U受体拮抗剂