内科学第八版--肝硬化 唐承薇教授

内科学肝硬化唐承薇教授四川大学华西医院消化内科广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；再生结节形成：残留的肝细胞不沿支架排列、形成不规则结节的肝细胞团；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成假小叶；肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉之间出现交通吻合支，---门脉高压。肝炎脂肪肝肝纤维化肝硬化肝功能减退+门脉高压肝硬化临床诊断肝硬化病理影像肝功能减退--失代偿期症状消化不良、乏力、消瘦出血倾向和贫血月经不调、闭经、不孕睾丸萎缩、性机能不全肝功能减退体征肝病面容黄疸肝掌、蜘蛛痣下肢浮肿肝功能减退肝细胞坏死，细胞膜破裂ALT/AST1(100~200u)ALT&ASTnormal肝合成功能降低ALBPTCHO胆汁淤积TBIBDB肝功的实验指标门脉高压脾大、脾功能亢进侧支循环开放食道和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张腹水门静脉压正常值13～24cm水柱门静脉压力＞25cm水柱肝硬化并发症---腹水60%代偿期肝硬化患者在10年内将出现腹水产生腹水的病理生理门脉高压（没有门脉高压，没有腹水）低蛋白血症淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多腹水发生的病理生理门脉高压肝窦压力↑，肝动脉灌注↓内脏血管扩张---各种血管扩张因子↑内脏高动力循环，容量↑，门脉阻力高，静水压↑，肝淋巴回流受阻门脉扩张，血液淤积体循环容量↓，神经反射，水钠潴留肾血管收缩glucagonVIPSP…乙肝肝癌肝硬化肝性脑病肝功能减退+门脉高压+病理确诊肝硬化后，应重视对病因的搜寻病毒感染的证据血抗原、抗体……酒精药物胆道梗阻影像学NASH血糖心源性UKG自身免疫ANA……代谢性疾病铜蓝蛋白，组织铁沉积血吸虫疫水接触史、影像学、皮试……病史、生活史、药物史……评估肝功状态---Child-Pugh评分123腹水无少量多总胆红素mol/L34.234.2~51.351.3白蛋白,g/L3528~3528PT（对照秒）44~66INR1.71.7~2.32.3肝性脑病无1-2期3-4期分级评分1~2年存活率（%）A5-6100~85B7-980~60C10-1545~35乙肝肝癌肝硬化肝性脑病肝功能减退+门脉高压+病理肝硬化并发症---上消化道出血原因食道胃底静脉曲张破裂门脉高压胃病消化性溃疡常见，25~40%死亡率高，30%（没有现代治疗）肝硬化并发症---自发性腹膜炎（Spontaneousbacterialperitonitis,SBP）肝硬化病人无腹腔脏器穿孔的腹膜急性炎症致病菌多为Gram--杆菌表现腹痛、腹胀、发烧、腹水迅速增加轻重不等的腹膜炎体征腹水：渗出液，渗、漏出液之间肝硬化并发症---肝肾综合征（Hepatorenalsyndrome,HRS）肝硬化的终末期大量腹水，肝功能差，体循环血量不足，肾灌注不足少尿、无尿、氮质血症稀释性低钠血症、低尿钠肾实质无重要病理改变肝硬化并发症---肝肺综合征（hepatopulmonarysyndrome,HPS）严重的肝病肺内血管扩张低氧血症其它肺部并发症肝性胸水门肺高压肝硬化并发症---门静脉血栓形成（Portalveinthrombosis）10%肝硬化病人门静脉血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎完全性梗阻→可以致剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克肝硬化并发症---肝癌（Hepatocellularcarcinoma,HCC）HBV、HCV及血色病肝硬化易发展为HCC肝功储备大，HCC早期症状不明显当肝功由代偿转为失代偿时，应警惕症状：肝区疼痛、黄疸、肝区扪及包块癌结节破裂，血性腹水肝硬化并发症---肝癌（Hepatocellularcarcinoma,HCC）满足下列三项中的任一项，即可诊断：具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或DSA）表现，病灶2cm一项典型的影像学表现，病灶2cm，AFP400ng/ml肝脏活检阳性肝硬化并发症---电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾、低氯血症和代谢性碱中毒肝硬化并发症---肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)严重肝病基础可逆的脑功能损伤综合征代谢性脑病脑萎缩脑水肿临床表现轻者----轻微的智力减退严重----意识障碍、行为失常和昏迷常见肝性脑病的诱因药物抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧门体分流肠源性氨进入体循环苯二氮类、麻醉剂、酒精手术或自然分流低血容量肾前性氮质血症，使血氨增高血管阻塞肠源性氨进入体循环利尿、腹泻、呕吐、出血门静脉血栓大量放胸腹水肝静脉血栓增加氨的产生、吸收及进入大脑原发性肝癌蛋白食物摄入过多肝脏对氨的代谢能力明显减退消化道出血、感染、便秘低钾导致代谢性碱中毒鉴别诊断表现为肝大的疾病鉴别:慢性肝炎肝癌血吸虫病、肝吸虫病鉴别诊断引起腹水及腹部肿大的疾病鉴别心、肾疾病结核性腹膜炎腹腔肿瘤卵巢肿瘤等鉴别诊断肝硬化并发症鉴别上消化道出血:溃疡、糜烂、炎症、肿瘤肝性脑病:低血糖、尿毒症、酮症酸中毒肝肾综合征:慢性肾小球肾炎总体治疗策略停止或延缓肝病的进程防止其他因素对肝脏的损伤预防和治疗并发症决定恰当的肝移植时机停止或延缓肝病的进程HBV---抗病毒治疗Adefovir，Lamivudine，Entecavir禁用InterferonHCV---Interferon酒精---禁酒药物---停用损伤肝脏的药物自身免疫---熊去氧胆酸，强的松，免疫抑制剂防止其他因素对肝脏的损伤避免使用任何有损肝脏的药物、保健品……OTC药物（感冒药、止痛药……）医生处方应谨慎禁酒避免过度劳累防止感染---肺炎、HAV、HBV疫苗生活环境的卫生食道胃底静脉曲张破裂出血抢救禁食、静卧、监护补充血容量:保证有效的肾脏灌注即可，不宜过度输液止血•药物：PPI、生长抑素、垂体后叶素及其衍生物特利加压素•三腔二囊管压迫止血•内镜：硬化剂注射、静脉套扎•TIPS•手术治疗预防和治疗并发症食道胃底静脉曲张破裂出血一级预防减少门脉血流propranololsomatostatin避免进食粗糙、坚硬食物PPI二级预防（分流+断流+限流）内镜治疗---EVL血管介入---TIPS(transjugularintrahepaticportosystemicshunts,经颈内静脉肝内门腔分流术)开腹手术Anesthesiology1999;90:42.肝硬化患者围术期死亡率11.6%，并发症发生率30%---733肝硬化患者回顾性研究与麻醉剂的毒性有关与肝功储备能力有关与手术方式有关开腹手术较腹外手术显著减少肝动脉血流术中失血导致肝缺血性损伤急诊手术死亡率高自发性腹膜炎（Spontaneousbacterialperitonitis,SBP）早期、足量、联合使用抗生素疗程足够长（2周以上）预防和治疗并发症肝癌(HCC)治疗决策总体治疗策略停止或延缓肝病的进程防止其他因素对肝脏的损伤预防和治疗并发症决定恰当的肝移植时机