内科学糖尿病2018

糖尿病（diabetesmellitus，DM）赵希兵目的要求1、掌握糖尿病的概念、临床表现（代谢紊乱症候群、并发症：急性并发证、感染、慢性并发症）和实验室及其他检查，诊断（诊断依据、分型与分期）与鉴别诊断，以及治疗思路、西医治疗及中医辨证论治和方药、常用中药制剂。2、熟悉糖尿病的中医相关病症，西医病因及发病机制和病理，以及中医病因病机。3、了解糖尿病预后，预防和调护。糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗糖尿病定义：是由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖：是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致。慢性高血糖：将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻历史公元前2世纪“黄帝内经”-“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势9.70%1.00%2.51%3.10%7.40%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站=15糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗以病因为依据的糖尿病新分类法:——1999年，WHO提出的分类标准。一、1型糖尿病由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）（2）特发性糖尿病（原因未明确）（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病：包括急性型和缓发型）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）2）胰岛素自身抗体（IAA）3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有85％－90％的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性糖尿病（原因未明确）这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性较强。二、2型糖尿病包括：以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏，以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗——为主要致病机制（一）胰岛β细胞功能基因异常1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1α）,以前称MODY32.第７号染色体，葡萄糖激酶基因突变，以前称MODY23.第２０号染色体，肝细胞核因子突变（ＨＮＦ-4α），以前称MODY14.线粒体DNA突变5.其他三、其他特殊类型的糖尿病（二）胰岛素作用基因异常1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1、胰腺炎2、胰腺创伤/胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病1、Vacor（吡甲硝苯尿-鼠毒）2、Pentamidine(喷他眯）3、Nicotinicacid（烟酸）4、糖皮质激素5、甲状腺激素6、Diazoxide（二氮嗪）7、β-肾上腺素受体激动剂8、Thiazides（噻嗪类）9、Dilantin（苯妥英钠）10、α-干扰素11、其他(五)内分泌疾病(六)感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他（七）非常见型免疫介导性糖尿病1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性（B型胰岛素抵抗）3、胰岛素自身免疫综合征4、其他（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征1、Down’s综合征2、Klinefelter’s综合征3、Rurner’s综合征4、Wolgram’s综合征5、Friedreich’sataxia6、Huntinggron’schorea7、LawrenceMoonBeidel综合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli综合征11、其他四、妊娠期糖尿病（GDM）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者发生的糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并妊娠。糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗糖尿病的病因尚未完全阐明目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症遗传因素与环境因素共同参与其发病过程大部分病例为多基因遗传病病因和发病机制一、1型糖尿病由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性（多基因遗传）（2）环境因素☆病毒感染☆牛乳喂养（引发自身免疫反应使B细胞破坏）☆药物及化学物（3）自身免疫☆自身免疫☆体液免疫环境因素遗传因素免疫紊乱HLA基因-DR3和DR4病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失1型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗为主要致病机制。二、2型糖尿病（1）更强的遗传易感性（2）致病因素（环境因素）☆体力活动减少及（或）能量摄入增多☆肥胖病是2型糖尿病患者中最常见的危险因素（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）☆胎儿及新生儿期营养不良☆中老年☆吸烟、药物及应激（可能）☆感染☆妊娠和分娩遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正常胰岛素抵抗胰岛素分泌↓糖尿病基因糖尿病相关基因肥胖饮食活动年龄(岁)20304050600304560以下情况的基因易感性•胰岛素抵抗•胰岛素缺陷•肥胖•宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量葡萄糖量低减未诊的2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症环境因素•后天获得性的肥胖•久坐的生活方式•吸烟•外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式图年龄(岁)诊断胰岛素抵抗（IR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。由于早期β细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症。糖耐量减低（IGT）指餐后血糖介于正常与糖尿病之间的一种中间代谢状态。2型糖尿病胰岛素分泌缺陷胰岛素(分泌)缺陷：对血糖变化不能作出灵敏分泌反应。第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足。第二阶段：绝对不足。分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态胰岛素分泌（纵坐标）第1相基值第2相0～5分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值0～5分钟时间其发生发展可分4个阶段：1.遗传易感性2.高胰岛素血症（或）胰岛素抵抗（IR）3.糖耐量减低（IGT）4.临床糖尿病期自然病程病因正常糖耐量IGTIFGIGR糖尿病致残死亡血管损害IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少肝糖原合成↓分解↑糖异生↑高血糖胰岛素不足、脂蛋白脂酶活性下降→脂肪组织摄取葡萄糖↓、血浆移除甘油三酯↓→FFA和TG↑。胰岛素明显缺乏时→脂肪分解明显→酮体生成增多伴利用障碍→酮症酸中毒(DKA)蛋白质合成↓分解代谢↑→负氮平衡病理生理糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗临床表现一、三多一少——代谢紊乱综合症许多无症状,体检发现(约2/3)多尿、多饮、多食、体重下降或乏力、严重的消瘦血糖增高(160mg/dl)→尿糖阳性→渗透性利尿→多尿、多饮。糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多→消瘦、多食。二、反应性低血糖并发症（一）急性并发症1、酮症酸中毒2、高渗性非酮症糖尿病昏迷3、乳酸性酸中毒4、低血糖1、糖尿病肾病糖尿病微血管并发症——毛细血管间肾小球硬化症。分5期：Ⅰ期：高灌注期Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚Ⅲ期：早期糖尿病肾病期Ⅳ期：临床糖尿病肾病期、氮质血症期Ⅴ期：终末期（二）慢性并发症2.糖尿病视网膜病变——眼底改变：非增殖型：视网膜内。增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离——失明3.糖尿病性心脏病变——心脏大血管、微血管、神经病变------冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病心脏自主神经病变4.糖尿病性脑血管病变——多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。（二）慢性并发症5、糖尿病神经病变——以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6、糖尿病足——因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。7、其他病变——白内障、青光眼、黄斑病、皮肤病等。（二）慢性并发症（三）感染——免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗实验室检查一、尿----尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索和疗效指标。肾糖域血糖160—180mg/ml。尿酮体。二、血糖----是诊断糖尿病的主要依据，是判断糖尿病病情和疗效的主要指标三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）----WTO推荐75克葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）--反映取血前8～12周的平均血糖状况。正常值：4.8～6%五、自身免疫反应的标志性抗体标志:1）胰岛细胞抗体（ICA）2）胰岛素自身抗体（IAA）3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有85％－90％的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性实验室检查五、血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素β细胞分泌胰岛素门静脉系统灭活大部分，余下部分用放免法测定5-15μU/mL（正常人）意义：β细胞分泌胰岛素功能的指标参考。血浆C肽测定C肽与胰岛素等分子从β细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛β细胞功能。实验室检查各种状态下胰岛素的分泌情况正常T1DMT2DM时间糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗一、诊断标准：1999年WHO标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度≥200mg/dL(11.1mmol/L)或空腹血浆葡萄糖(FPG)≥126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊)中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病