02 - 水、电解质、酸碱失衡失调病人的护理

第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理学习目标识记：复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因学习目标理解：比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则学习目标运用：运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划主要内容概述水和钠代谢紊乱其他电解质代谢异常酸碱平衡失调一、体液组成及分布电解质细胞外液：主要阳离子:Na+细胞内液：主要阳离子:K+·渗透压细胞内、外液相等290~310mmol/L概述体液细胞内液40%细胞外液20%血浆5%组织间液15%功能性C外液无功能性C外液概述二、体液平衡及调节水平衡电解质平衡•Na+代谢--主要经尿液排出，一部分可经汗液排出，正常血清钠浓度为135～145mmol/L•K+代谢--80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.5～5.5mmol/L体液平衡•下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统•肾素—血管紧张素—醛固酮系统Na平衡的调节体内Na过剩时，尿排Na↑体内Na不足时，尿排Na↓K平衡的调节体内K过剩时，尿排K↑体内K不足时，尿排K不会↓概述三、酸碱平衡及调节正常pH7.35～7.45呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾水和钠代谢紊乱等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水•外科病人最常见•水、钠等比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水(1)病因•消化液的急性丧失•体液大量丧失(2)病理生理•肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，促进远曲小管对水、钠重吸收，使细胞外液恢复等渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水血浆组织间液细胞内脱水水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现•缺钠症状：恶心、畏食、乏力缺水症状不感觉—口渴眼窝—凹陷尿—少口唇—干皮肤弹性—低水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水临床表现程度体液丧失达体重5%血容量不足表现体液丧失达体重6%~7%休克表现明显水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高血清Na+、Cl-等含量一般无明显变化尿比重增高中心静脉压（CVP）水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水处理原则处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量注意:大量补充等渗盐水时易引起高氯性酸中毒水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理评估健康史身体状况辅助检查心理-社会状况水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水常见护理诊断/问题体液不足与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理目标病人体液量恢复平衡，无等渗性缺水的症状和体征病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤害现象水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理措施维持充足的体液量•去除病因•实施液体疗法•准确记录液体输入量•疗效观察一、等渗性缺水护理措施实施液体疗法：遵循定量、定性和定时原则•定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分•定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液•定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后18个小时内均匀输入水和钠代谢紊乱水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理措施减少受伤害的危险•监测血压•建立安全的活动模式•加强安全防护措施水和钠代谢紊乱一、等渗性缺水护理评价体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正常范围，脱水症状和体征改善未受伤，能复述预防受伤的有效措施水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水定义水、钠同时丢失，但失钠多于失水血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病因消化液持续性丢失致钠盐丢失过多大创面的慢性渗液排钠过多钠补充不足水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水病理生理抗利尿激素分泌减少---尿量增加血容量减少--肾素--血管紧张素-醛固酮兴奋--远曲小管对Na+和水的重吸收增加血容量减少--垂体抗利尿素增加--尿少血容量明显下降--休克低渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水明显血浆组织间液细胞水肿二、低渗性缺水临床表现水和钠代谢紊乱细胞外液减少所致血容量下降是本型的主要特点病人一般无口渴二、低渗性缺水临床表现水和钠代谢紊乱轻：[Na+]＜135mmol/L—疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na+减少中：[Na+]＜130mmol/L—恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na+和Cl－重：[Na+]120mmol/L—神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高血清钠＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明显减少水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水处理原则积极治疗原发病静脉输注高渗盐水或含盐溶液轻、中度缺钠病人，—般补充5％葡萄糖盐溶液重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液水和钠代谢紊乱二、低渗性缺水常见护理诊断/问题体液不足与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关有受伤的危险与意识障碍、低血压有关水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水定义水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态病因水分不足摄入水分丧失过多水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水下丘脑口渴中枢兴奋---口渴---饮水细胞外高渗--抗利尿激素--少尿血容量减少--肾素-血管紧张素-醛固酮↑--钠水重吸收细胞外高渗--细胞内水外移病理生理高渗性缺水体液改变示意图细胞内液细胞外失水不明显血浆组织间液细胞内脱水显著水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水临床表现轻度——缺水量占体重2%~4%，主诉口渴中度——4%~6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性差、尿少、比重增高等重度——＞6%，除上述症状外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水辅助检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高血清钠＞150mmol/L尿比重增高水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水处理原则尽早去除病因，防止体液继续丢失鼓励病人饮水无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水常见护理诊断/问题体液不足与高热、大汗等有关口腔粘膜改变与体液不足、口腔粘膜干燥有关有受伤害的危险与意识障碍有关水和钠代谢紊乱三、高渗性缺水护理措施维持充足的体液量作好口腔护理减少受伤害的危险水和钠代谢紊乱四、水中毒定义是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多病因肾功能不全，排尿能力下降各种原因引起ADH分泌过多机体摄水分过多或静脉补液过多水中毒体液变化示意图细胞内液细胞外液过多血浆组织间液细胞内液过多正常水平水和钠代谢紊乱四、水中毒临床表现急性水中毒：因脑细胞水肿及脑组织水肿致颅内压增高，甚至脑疝慢性水中毒:体重增加、呕吐、软弱无力等处理原则立即停止水分摄入严重者还需用利尿剂以促进水排出水和钠代谢紊乱四、水中毒•体液过多与水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关•有受伤害的危险与意识障碍有关•潜在并发症肺水肿、颅内压增高、脑疝护理措施•纠正体液量过多•维持皮肤和黏膜的完整性•减少受伤害的危险护理诊断钾的代谢紊乱定义血清钾浓度低于3.5mmol/L病因钾摄入不足:长期禁食未补钾钾丧失过多：最主要的病因钾体内分布异常：输注葡萄糖/碱中毒时使钾向细胞内转移低钾血症临床表现肌无力为最早的表现消化道功能障碍：胃肠蠕动减慢中枢神经系统功能抑制：神志不清心功能异常：节律异常继发性的碱中毒低钾血症低钾血症辅助检查血清钾心电图检查早期：T波降低、变平或倒置晚期：ST段下降、QT间期延长、出现U波低钾血症处理原则治疗原发病补钾：口服，常用10%氯化钾低钾血症护理诊断/问题活动无耐力与低钾血症致肌无力有关有受伤的危险与软弱无力、意识障碍有关有便秘的危险与平滑肌无力及肠蠕动有关潜在并发症：心律失常低钾血症护理措施1、恢复血清K水平(1)减少钾的丢失：止泻、止吐(2)补钾10%氯化钾20ml，每日三次，不能口服的静脉补钾(3)进含钾高食物低钾血症补钾原则不宜过浓：钾浓度不宜超过0.3%（40mmol/L）不宜过快：速度不宜超过20～40mmol/h不宜过多：每日补钾3～6g见尿补钾禁止推注低钾血症护理措施2、减少受伤害的危险3、预防并发症4、心理护理5、健康指导高钾血症定义血清钾浓度高于5.5mmol/L病因钾摄入过多：最常见。大量库存血钾排出减少钾分布异常高钾血症轻者：无特异性改变重者：1、神经、肌肉功能异常2、心功能异常3、继发酸中毒4、其他：腹泻，皮肤苍白、湿冷、血压下降临床表现高钾血症血清钾＞5.5mmol/L心电图早期:T波高尖、QT间期延长、随后出现QRS升高、QR间期延长辅助检查处理原则病因治疗禁钾降低血清钾浓度对抗心律失常高钾血症护理诊断/问题活动无耐力与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关有受伤的危险与高钾病人骨骼肌活动抑制有关潜在并发症：心律失常、心脏骤停高钾血症护理措施1、一般护理：半卧位，防止压疮2、病情观察3、治疗配合：1）停止摄入钾盐、药物、食物、库存血2）防止心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静注高钾血症护理措施3）降低血清钾的浓度转钾：5%碳酸氢钠、葡萄糖及胰岛素排钾：呋塞米、血液透析4、心理护理5、健康教育高钾血症低钾血症高钾血症血钾3.5mmol/L5.5mmol/L病因长期禁食排钾性利尿剂的应用K+向细胞内转移碱中毒摄入太多、库血保钾性利尿剂、肾排钾功能减退K+由细胞内移出：溶血、挤压伤综合征酸中毒临表最早—肌无力四肢→躯干→呼吸肌腱反射↓无特殊。肢软、神志改变心动过缓，心律不齐EKGT波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长、U波早期T波高尖，QT间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿处理原则补钾40mmol(3g)/L20mmol/h每天40~80mmol(3~6g)5%NaHCO360~100ml25%葡萄糖100~200ml+胰岛素阳离子交换树脂、透析酸碱平衡失调代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH变化代谢性酸中毒定义指体内酸性物质积聚或产生过多，或[HCO3-]丢失过多临床最常见代谢性酸中毒H+排出减少病因酸性物质产生过多碱性物质丢失过多酸性物质摄入过多机制体内H+浓度升高→呼吸中枢→呼吸深快→加速排出CO2→PaCO2降低→HCO3-/H2CO3比值重新接近20/1→PH正常代谢性酸中毒呼吸系统临床表现中枢神经系统循环系统面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐呼吸深快为最突出表现，呼出气体有酮味头晕、头痛、嗜睡、昏迷代谢性酸中毒辅助检查血气分析血浆pH＜7.35血浆[HCO3－]降低PaCO2正常代谢性酸中毒治疗原则积极处理原发病、消除诱因轻度：适当补钾，不必补充碱性药重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用碱剂为5％碳酸氢钠溶液代谢性酸中毒护理诊断/问题低效性呼吸