内蒙古自治区孕产妇死亡评审规范

内蒙古自治区孕产妇死亡评审规范内蒙古妇幼保健院妇产科祝啸先制定目的为了做好全区孕产妇死亡评审工作;分析孕产妇死亡原因;针对性地采取干预措施，降低孕产妇死亡;依据卫生部2006年下发的“降消项目”孕产妇死亡评审规范和自治区实际，制定《内蒙古自治区孕产妇死亡评审规范》。一、评审目的1.分析孕产妇死亡个案，确定孕产妇死亡原因；2.分析孕产期保健和助产技术服务过程中，个人、家庭、居民团体，医疗保健系统及社会相关部门各个环节存在的问题，确定孕产妇死亡的主要影响因素，判断死亡避免可能性；一、评审目的3.对孕产期保健和助产技术服务，提出改进措施，落实技术服务规范，提高孕产期保健和产科服务质量；4.为制定降低孕产妇死亡干预措施提供依据；5.引起全社会对孕产妇健康和安全的关注。二、评审原则内蒙古自治区实行三级孕产妇死亡评审制度，应遵循以下原则开展评审工作。1.保密原则。不对社会公布评审结论，评审人员不得对外披露评审经过与结论，不得损害有关人员或/及单位。印发的有关评审资料全部交回本级卫生行政部门，不得私自带出、发表文章。2.少数服从多数原则。评审结论采取多数人意见。3.相关学科参评原则。死亡原因涉及相关学科时，必须邀请该学科专家参加评审。二、评审原则4.回避原则。原则上自治区级、盟市级孕产妇死亡发生的医疗保健机构的专家组成员在评审时应回避。5.重点原则。即对重点死因、重点影响因素与问题、重点地区进行重点评审。6.客观原则。坚持实事求是，客观公正，科学严谨的态度。三、评审职责（一）各级卫生行政部门职责1.领导、组织、监督和协调所辖区孕产妇死亡调查及评审工作；2.建立孕产妇死亡和危重症诊断治疗评审制度；负责组织成立本级孕产妇死亡评审专家组；（一）各级卫生行政部门职责3.负责提供和保障孕产妇死亡调查、评审所需各项经费；4.针对评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实；5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果，向同级政府提出解决问题的建议。三、评审职责（二）各级妇幼保健机构职责1.旗县级妇幼保健机构①在卫生行政部门的领导下，负责实施本辖区发生的孕产死亡评审和危重症孕产妇诊断治疗评审。②负责对非住院分娩孕产死亡个案进行全过程调查，填报孕产妇死亡报告卡及社区（入户）孕产妇死亡调查表；收集医疗机构上报的孕产妇死亡调查资料。③负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结上报上一级妇幼保健机构，评审总结上报同级卫生行政主管部门。④负责向辖区医疗保健机构和卫生院反馈评审结果。三、评审职责（二）各级妇幼保健机构职责2．盟市级妇幼保健机构①在卫生行政部门的领导下，负责本盟市范围内发生的孕产妇死亡盟市级评审。②有针对性地进行本辖区发生的孕产妇死亡个案调查。③参加旗县级级组织的孕产妇死亡评审，对旗县级孕产妇死亡评审进行监督指导。三、评审职责（二）各级妇幼保健机构职责2．盟市级妇幼保健机构④负责将本盟市的孕产妇死亡个案调查资料、死亡个案分析报告和评审总结报告自治区妇幼保健院；评审总结报告同级卫生行政主管部门。⑤负责提供自治区级评审要求的其他孕产妇死亡个案相关调查资料。⑥负责向有关医疗保健机构反馈孕产妇死亡评审结果。三、评审职责（二）各级妇幼保健机构职责3．自治区妇幼保健机构①在卫生行政部门的领导下，负责组织实施自治区级孕产妇死亡评审。②对各盟市、旗县孕产妇死亡评审工作进行培训、指导，有针对性、有重点地参加盟市、旗县的孕产妇死亡评审。③负责组织分析评审资料和数据，分析对孕产妇服务中存在的问题；将每年度评审（或评审主题）个案调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告同级卫生行政主管部门和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。④负责反馈全区孕产妇死亡评审结果。三、评审职责（三）各级各类医疗保健机构各级各类医疗保健机构负责向辖区妇幼保健机构提供孕产妇死亡详细病历资料复印件。凡发生孕产妇死亡，不论住院时间长短，均要在24小时内报告，一个月内填报孕产妇死亡个案调查表。苏木、乡镇卫生院还应负责报告所在地未住院分娩的死亡孕产妇的有关信息。三、评审职责（四）评审专家组的组成及职责1.评审专家组成员构成（1）各级孕产妇死亡评审专家组组成人员应包括卫生行政部门管理人员、医疗保健机构的妇产科、妇幼保健及其他相关专业人员。（2）各级孕产妇评审专家组专业人员的职称原则上要求，自治区级评审专家组成员由正高级职称人员组成；盟市级评审专家组成员由副高以上职称人员组成；旗县级评审专家组成员由中级以上职称人员组成。三、评审职责（四）评审专家组的组成及职责2.评审专家组的职责（1）根据医疗保健机构提供的孕产妇死亡调查资料进行孕产妇死亡个案分析，明确孕产妇死亡诊断，对死因不明的病例进行讨论，并作出死因推断。（2）分析孕产妇死亡发生过程中保健、医疗、管理诸环节中存在的问题，提出改进意见或干预措施，拿出孕产妇死亡评审个案分析报告。（3）自治区和盟市级专家应参加下级孕产妇死亡评审专家组的评审。三、评审职责四、评审对象与内容（一）评审对象妊娠开始至产后42天内因各种原因造成的孕产妇死亡。包括妊娠的时间与部位、与妊娠有关或妊娠加重及治疗方面的原因（其中包括内、外科原因死亡及宫外孕死亡者，但车祸、自杀等意外死亡除外）不论其死亡发生的地点和机构。（二）评审内容1.作出死因诊断。对孕产妇死亡直接原因和基础原因（基础原因是指导致孕产妇死亡的最根本原因，即致死主要疾病诊断）做出正确推断。2.确定导致孕产妇死亡的主要问题与影响因素。根据WHO推荐的孕产妇死亡个案评审方法，分析孕产妇死亡发生过程中三个环节、四个方面存在的具体问题和不足，确定影响孕产妇死亡的前三位主要因素及其具体问题。四、评审对象与内容（二）评审内容3.确定三个延误。分析确定每例孕产妇死亡在决定就诊、交通、医疗处理方面的延误及其依据。并找出其原因和存在问题。4.作出评审结论。判断每例孕产妇死亡是否可避免，创造条件可避免和不可避免，提出具体依据。四、评审对象与内容（二）评审内容5.提出干预措施和建议。针对导致每例孕产妇死亡的问题、影响因素和延误情况提出避免死亡和改进工作的解决办法。指出孕产妇死亡病历等资料中存在的问题，提出改进建议。判断县级诊断、盟市评审结论的正确性，死因推断是否正确，死亡主要影响因素分析是否准确。四、评审对象与内容五、评审标准、方法和程序（一）评审标准主要根据导致孕产妇死亡的基础疾病（即致死主要疾病）发展过程中，各个环节存在的问题和影响因素是否可避免来判断死亡是否可避免。（一）评审标准1.可避免死亡：根据本地区医疗保健设施、技术水平以及个人身心状况是可以避免的死亡，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡。2.创造条件可避免死亡：由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人、家庭经济困难或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡。这些死亡可因改善上述条件而避免。3.不可避免死亡：当前本地区（自治区级）医疗保健技术水平尚无法避免的死亡。五、评审标准、方法和程序（二）评审方法1.十二格表法病历分析采用WHO推荐的十二格表法。从个人、家庭及居民团体，医疗保健系统，社会其他相关部门三个环节的知识技能、态度、资源、管理系统等四个方面，全面分析每例孕产妇死亡发生过程中存在的各种问题，并找出其中的主要问题。五、评审标准、方法和程序1.十二格表法三个环节、四个方面具体指：（1）个人、家庭及居民团体，为非正式的保健系统。①知识技能：指个人、家庭及居民团体由于知识水平低或缺乏相应的信息，不了解或不知道哪些行为属于健康行为，不能认识所存在的健康问题，或当发现健康问题时不知道应该如何寻求帮助。如不了解产前检查、住院分娩的重要性，不能正确认识危险症状，或不知道如何正确选择就医地点，不了解村卫生室、乡卫生院、县医院的具体功能，导致选择分娩地点或发生危险症状时错误选择就医地点而延误抢救。五、评审标准、方法和程序（二）评审方法1.十二格表法三个环节、四个方面具体指：（1）个人、家庭及居民团体，为非正式的保健系统。②态度：对围产保健、住院分娩有一定认识，但是由于担心受到歧视或惩罚，或家庭对孕妇生命健康和安全没有引起足够的重视，不愿意到医院就诊。③资源：由于缺乏经济支持、家属陪伴或相应的交通工具而延误就诊。④管理系统：由于个人原因（知识技能、态度）导致孕产妇本人的个人信息资料如医院就诊记录等丢失或不完整。五、评审标准、方法和程序（二）评审方法1.十二格表法三个环节、四个方面具体指：（2）医疗保健系统：即正式的有组织的医疗保健机构。包括各级各类医疗保健机构及其专业人员，基层妇幼人员。在评审过程中，如果孕产妇就诊抢救经过涉及到多家医疗保健机构，所有涉及的医疗保健机构均要填写，并注明医疗机构名称及级别。五、评审标准、方法和程序（二）评审方法1.十二格表法三个环节、四个方面具体指：（2）医疗保健系统：①知识技能：孕产期的不同时期的相关知识技能缺乏。表现为医疗、保健人员不能识别、或不会处理某一健康问题，或选派了不适当人员去处理某一健康问题。②态度：表现为相关人员缺乏责任心或应有的工作热情，延误治疗，或由于经济利益等原因不愿意转到上级医疗保健系统。五、评审标准、方法和程序（二）评审方法1.十二格表法三个环节、四个方面具体指：（2）医疗保健系统：③资源：就诊过程中，由于相关科室（血库、检验科、麻醉科等）人员缺乏、缺乏相应的抢救设备或药品而延误治疗。④管理系统：医疗保健系统没有相关的管理制度，或相关政策落实不到位（如合作医疗等政策）。如医疗保健机构内某些制度不完善，各相关科室的配合不协调，并由此产生的问题。五、评审标准、方法和程序（二）评审方法1.十二格表法三个环节、四个方面具体指：（3）社会其他相关部门：包括财政、民政、计生、妇联、交通、通讯、教育等相关部门以及政府决策机构。①知识技能：相关部门对围产保健缺乏正确的认识。表现为没有意识到某些因素可能会对孕产妇的健康与安全产生影响，因此在制定有关政策时缺乏这方面的考虑。五、评审标准、方法和程序（二）评审方法1.十二格表法三个环节、四个方面具体指：（3）社会其他相关部门：②态度：社会其他相关部门则表现为不愿意向孕产妇或医疗保健机构提供可能的服务与帮助。③资源问题：相关部门没有人员提供帮助，或缺乏相应的健康教育宣传材料。表现为当地经济困难，交通条件差，未建立贫困救助等制度。④管理系统的问题。各部门之间缺乏相应的合作，或没有相关政策支持。如没有医疗保障制度等。五、评审标准、方法和程序（二）评审方法（二）评审方法2.三个延误③医疗处理延误是指各级各类医疗部门按当地医疗保健设施、技术水平及该孕产妇当时的病情状况可以避免死亡的发生，但因某一环节处理不当或失误造成死亡的现象。在判断哪一级医疗处理延误时，应找出最致命延误的一级，如涉及多级，可多选。医疗处理延误的环节包括村接生员（保健员）、乡卫生院、县级医院、盟市级医院、自治区级医院、计划生育指导站等。五、评审标准、方法和程序（三）评审程序及要求1.孕产妇死亡信息收集：①医院内孕产妇死亡：妇幼保健机构负责调查并填写完整的“医院孕产妇死亡调查表（附件1）”及孕产妇死亡报告卡、医疗机构负责配合妇幼保健机构的调查，并提供孕妇产妇死亡全部原始病历复印件或病例摘要，包括各种辅助检查结果，交至辖区内妇幼保健机构，以便进行死亡评审，如进行了尸体解剖，应提交尸检病理报告。五、评审标准、方法和程序1.孕产妇死亡信息收集②非医院内孕产妇死亡：旗县级妇幼保健机构或乡卫生院负责进行入户调查并填写“社区（入户）孕产妇死亡调查表（附件2）”及孕产妇死亡报告卡，如有与医疗机构相关的内容，相关的医疗机构要配合调查，如实提供孕产妇有关的全部原始病历复印件，包括各种辅助检查结果，以便进行死亡评审。应派专人到现场调查，包括召开有关人员座谈会，了解孕期、分娩经过和抢救经过，查阅死亡病史。必要时深入建册单位、产前检查单位了解孕期保健服务的有关资料，写出调查报告，提交专家委员会评审。现场调查要求提供具体、真实的资料，实事求是，不得弄虚作假。妇幼保健机构应妥善保管好每例孕产妇死亡调查材料及原始病历复印件，不