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护理查房南京中医药大学祁丹丹王浩唯杨正倩段厥香2·基本资料·病史介绍·临床诊断·病情变化·现有治疗·护理诊断·相关知识3姓名：苏倩仪性别：女年龄：58天出生地：江苏南京民族：汉病史陈诉：患儿父母入院时间：2014-10-134主诉：咳嗽半月，加剧4天5现病史：患儿与患“感冒”的祖父，父亲密切接触后，于半个月前出现咳嗽，初为声咳，伴痰鸣，无气喘，紫绀，曾至南京儿童医院就诊，摄胸片提示支气管炎，予“抗601合剂，氨溴特罗”口服，效果不佳，4天前咳嗽加剧，曾阵发性咳嗽，伴痰鸣，咳剧时呕吐数次，非喷射样，吐胃内容物，今至我院就诊，门诊查体肺部听诊闻及较多细湿罗音，拟“支气管肺炎”收入我科。发病来，患儿无发热，无口吐白沫，无呛奶，无腹泻，精神，吃奶尚可，睡眠安，解黄色糊状大便1-2次/日，小便色黄，量无减少。6家族史：父母体健，非近亲婚配，否认家族遗传病史。7既往史：患儿平素体健，否认肝炎，结核，麻疹，水痘等传染病史和接触史，否认外伤，手术输血史，否认药物食物的过敏史，预防免疫接种安计划进行8个人史：第1胎，第1产，足月顺产，出生体重3.25kg，出生时无窒息抢救史，Apgar评分10分，出生后混合喂养，体格智力发育正常。9查体：体温37度（肛表），脉搏136次/分，呼吸38次/分，体重4.8kg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，哭声响，反应尚可。全身皮肤无黄染，无皮疹，无出血点，皮肤弹性好，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，前囟门1*1cm，平坦，巩膜无黄染，结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆，直径约2.5cm，对光反应灵敏，鼻腔通气良好，无鼻翼煽动，唇略发绀，口腔黏膜光滑，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及散在的细湿性罗音，心界叩诊无扩大，心率136次/分，律尚齐，心音有力，各瓣膜听诊未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，质软，无压痛，脾未触及，肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。肛门及外生殖器外观无异常，膝腱反射正常。辅助检查：胸片：支气管炎表现（南京儿童医院）粪便常规（2014-10-13）：正常11支气管肺炎患儿咳嗽较前减轻，喉有痰鸣，无气喘，紫绀，无发热，偶有溢乳，无腹泻，吃奶尚可.睡眠安，大小便无异常。查体：神清，精神尚可，无鼻翼煽动，唇无发绀，咽稍充血，无三凹征，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少量细湿罗音，心音有力，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，质软，无压痛，脾未触及。2015-10-14患儿伴有阵发性咳嗽，伴痰鸣，无气喘，紫绀，无发热，无口吐白沫，无呛奶，无腹泻，吃奶尚可.查体：神清，精神尚可，无鼻翼煽动，唇无发绀，咽稍充血，无三凹征，两肺呼吸音粗，右肺可闻及少量细湿罗音，心音有力，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，质软，无压痛，脾未触及。患儿病情较前好转，继续抗感染，止咳，祛痰等对症治疗。2015-10-152015-10-16日期名称结果异常单位正常参考值10-15红细胞压积0.34LL/L0.34-0.56血小板计数437H10*9/L100-300中性粒细胞百分比39.4L%51-75淋巴细胞百分比45.8H10*9/L20-40淋巴细胞计数5.09H10*9/L0.8-4单核细胞百分比13.7H%3-8单核细胞计数1.52H10*9/L0.12-0.8日期名称结果异常单位正常参考值10-15噬酸细胞百分比0.4L%0.5-5噬酸细胞计数0.04L10*9/L0.05-0.5白细胞计数11.1H10*9/L4-1017181气体交换受损：与肺部炎症造成肺通气，换气障碍有关（10.13）2清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物过多粘稠，小儿无力排痰有关(10.13-10.15)3舒适度改变:与无力咳嗽，环境陌生，相关治疗有关(10.13-10.16)1病室每天定时通风消毒，保持室内空气清新，开窗通风时，要注意关上门，避免对流风。室温保持在18℃~22℃，保持适宜的湿度，一般以55%~60%为宜，避免干燥空气吸入气管，造成痰液不易咳出。2嘱家长是小儿长期卧床休息，变换体位，利于痰液排出。3小儿进食应少量多餐，以免造成腹胀，妨碍呼吸。喂养时应将小儿抱起，预防呛咳或者窒息。4遵医嘱给予氧疗。根据缺氧程度决定吸氧流量，一般轻度缺氧，氧流量为0．5～1L／min；中度缺氧，氧流量是2～4L/min；重度缺氧，氧流量为5L/min左右。5遵医嘱给予抗炎补液治疗，密切观察病情1患儿卧床时可采取半卧位，利于肺的扩张与分泌物排出。2在患儿病情允许的情况下，可轻轻拍打患儿的背部，以利于痰液的咳出。3保持患儿摄入足够的水分，降低分泌物粘稠度。4当患儿的痰液过于粘稠不易咳出时，可通过超声雾化吸入或氧气雾化吸入等方法使痰液排出。1保持室内空气清新，开窗通风时，要注意关上门，避免对流风。室温保持在18℃~22℃，保持适宜的湿度，一般以55%~60%为宜.2患儿衣服和盖被都不宜过厚，避免引起患儿出汗和烦躁，尽量穿宽松一点的衣服，勤换衣物，保持患儿皮肤清洁干燥，使患儿感觉舒适3各种治疗应动作轻柔，尽量避免打扰患儿休息。健康教育1向家长介绍疾病的相关知识和护理知识。2鼓励患儿多饮水3小儿居室应保持空气清新，环境安江，保持患儿足够的睡眠和休息。4避免带小儿到拥挤的公共场所，防止交叉感染。