非化疗药物致输液性静脉炎机制的研究现状

非化疗药物致输液性静脉炎机制的研究现状霍邱县中医院静脉输液疗法是临床治疗疾病，供给营养最常用的一种手段。静脉炎是其最常见的并发症，据报道，静脉炎的发生率为30%－70%。静脉炎是由于静脉内长期输入浓度较高、刺激性较强的药物，或放置刺激性大的介入导管，而引起的化学性或机械性的局部炎症；也可在输液过程中，因无菌操作不严格，而导致局部静脉的感染。临床表现:沿浅静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀，灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。静脉炎不仅可以引起败血症，增加病死率，而且影响疾病的诊断和治疗，延长患者住院天数，增加患者的经济负担和亲属的压力，同时增加了护理人员静脉穿刺的难度和护理工作量。为寻找预防和治疗静脉炎的有效方法，国内外学者做了大量研究，经查阅文献发现，导致静脉炎发生的易感因素分为:药物性因素非药物性因素两大类。本文就非化疗药物致输液性静脉炎发生的机制进行综述，为指导临床实践和进一步研究静脉炎机制提供参考依据。药物因素引起静脉炎的机制药物自身的毒性作用药物的酸碱度药物的渗透压药物中的不溶性微粒药物自身的毒性作用是导致静脉炎发生的重要因素。不同药物的药理作用不同，导致静脉炎发生的机制也各不相同。抗生素抗生素导致的静脉炎在临床时有发生。由于不同抗生素刺激血管内皮细胞，产生抗炎因子的表达程度不同，导致静脉炎的发生率不同。抗炎因子是引起输入性静脉炎最重要的危险因素，而白细胞的粘附是引起炎症的先决条件。高浓度的抗生素可以使内皮细胞细胞间粘附因子的表达增加。ICAM-1在人脐静脉内皮细胞(HUVEC)的正常表达为34%。Lanbeck等研究显示，6250mg/L的双氯青霉素钠或注射用乳糖红霉素使内皮细胞ICAM-1的表达显著增加了37%和30%；头胞呋辛和注射用苄星青霉素则没有使内皮细胞ICAM-1的表达超出正常水平。双氯青霉素钠或注射用乳糖红霉素是通过激活ICAM-1在内皮细胞的表达，使白细胞聚集、粘附。这种激活具有剂量依赖性，可能是导致输入性静脉炎发生的重要发病机理。因此，不同抗生素导致输入性静脉炎发生率不同的机制是ICAM-1被抗生素剂量依赖式激活，高浓度的抗生素通过过度表达ICAM-1，启动内皮细胞炎症反应.。注射用七叶皂苷纳(Esc-Na)是国内报道较多的非化疗药物致输入性静脉炎的药物。朱慧芬等从细胞水平对Esc-Na导致静脉炎的机制进行了研究，结果显示，Esc-Na通过降低HUVEC活性，抑制细胞增殖而发挥对HUVEC的损伤作用。在10－80ug/ml浓度范围内，可不同程度地抑制HUVEC生长，对其有明显的毒性作用，呈浓度依赖性。药物的酸碱度是导致静脉炎发生的重要因素，但对药物酸碱度致静脉炎的机制目前没有明确的阐述。血浆正常值为7.35－7.45，输入偏酸或偏碱的液体可干扰血管内膜的正常代谢和机能而发生静脉炎。研究指出，人体可耐受的输液值范围为4－9，当PH值超出该范围，会导致静脉疼痛和静脉炎发生；如果输入液PH值在6.0－7.4，则可降低静脉炎和静脉炎发生。静脉滴注PH值小于4.5的溶液时，静脉炎发生率高达100%。随着输液PH值的不断升高，静脉炎的发生率和炎症程度将逐渐下降，当PH值大于6.5时，基本不发生静脉炎。有文献支持这一观点，认为输入液PH值在6.0－7.4时，可降低静脉炎和静脉疼痛的发生。药物的渗透压是导致静脉炎发生的另一易感因素。研究指出，渗透压是一个独立于输液总量和输液速度，导致静脉炎的重要因素。输入如甘露醇等高渗溶液时，血管内皮细胞因血浆渗透压升高而脱水、萎缩、坏死，血管内膜受损，促使局部血小板凝集、血栓形成，同时释放前列腺素E1、E2和组织胺，使白细胞浸润静脉中膜层，血管壁发生炎症改变，进而使静脉血管收缩、变硬。等渗液由于渗透浓度接近血浆渗透压，引起静脉炎的发生率最低。有研究认为，低渗液可以减少或消除静脉炎性改变。药物中的不溶性微粒因静脉输液输入的不溶性微粒主要包括药物结晶和非药物微粒。输液中微粒含量的多少，与静脉炎的发生有关，约占70%。不溶性微粒随血液循环的过程中，刺激血管内壁，使血管壁正常状态发生改变，血管内膜受损，引起血小板的聚集、粘附而诱发静脉炎。同时，不溶性微粒进入体内随血液循环，易引起血栓和肉芽肿形成，造成局部堵塞，引发肺动脉高压和输液反应。非药物因素引起静脉炎的机制：患者自身的因素研究显示，老年人、女性、嗜中性白细胞减少症、营养不良、免疫力低下及循环不良的患者，静脉炎发生的危险比较高。年龄、性别与静脉炎的关系还存在争议。Maki和Ringer在1991年的研究及Lundgren等在1993年的研究表明，60岁的患者更容易发生静脉炎，而Karadag等的研究表明，不同年龄静脉炎的发生差异无统计学意义。有文献指出，静脉炎的发生率与性别无关，然而Maki和Ringer及Karadag的研究发现，女性比男性更易发生静脉炎，但Lundgren等的研究结果显示，男性静脉炎的发生率高于女性。静脉输液的位置国外研究显示，肘前窝穿刺，静脉炎的发生率高达63.2%。也有报道认为，腕关节周围、手背、和前臂穿刺，静脉炎的发生率比较高。可能与关节处易活动，血管壁易受损有关。静脉输液的场所医院不同的部门，静脉炎的发生率不同。急诊室静脉炎的发生率最高，而手术室静脉炎的发生率最低。不同部门静脉炎发生率不同，可能与无菌程度有关。静脉输液的速度静脉输液的速度与静脉炎发生的关系尚无统一的说法。国外研究指出，短时间内静脉快速给药，可以降低输液性静脉炎的发生率。该理论依据为药液进入血管，当输液速度接近血液流速时，药液与血液发生混合，药液接触血管壁，对血管内皮细胞进行损伤。但如果加快药液的输注速度，使进入血管的药液快于血液流速，形成与血液平行且独立分层的液体流，会降低药液与血管内皮接触机会，从而降低静脉炎的发生率。别一种观点认为，短时间内快速给药，会增加静脉炎的发生率。其理论依据是液体短时间内快速大量进入血管，药液不能被血液及时稀释，直接作用于血管壁，增加了药液与血管壁的接触时间，加重了血管内膜的损伤；大量药液的输注，使血管壁侧压力增加，血管静脉压升高，血管壁参透性增加，加重了炎性因子对周围组织的损伤，造成短期大量快速给药，使药物性静脉炎发生率升高。静脉输液的时间Kuwahara的研究认为，持续性输液与间断输液相比，更易引起静脉炎的发生。结果显示，增加输液次数，间断性输入高渗性外周静脉营养液可有效降低静脉炎的发生。但其他研究指出，输液4次/d更容易发生静脉炎。说明减少输液持续时间，有利于降低静脉炎发生，但是输液次数是引起静脉炎的又一易感因素，因此，在间断性输液的同时，应尽量减少输液次数。静脉输入液的温度输入液的温度对静脉炎的发生也会产生一定的影响。辛燕飞等的研究表明，不同温度的甘露醇对兔耳缘局部血管及其周围组织造成的损害程度不同，温度越低，损害越重，当溶液温度为350C时，兔耳缘局部血管及其周围组织造成的损害程度最轻。因为液体温度过低，局部血管易产生痉挛，使血流速度减慢，药物与血管壁的接触时间延长，药物对血管壁的刺激，会引起局部炎症介质释放；血管壁本身的供血减少，血管内皮细胞处于相对缺血缺氧的状态，血管通透性通透性增加，使静脉炎发生的危险增加。另一项研究指出，静脉输入加温液体可以有效预防或降低静脉炎发生，液体加温的标准，应根据药物的理化性质及患者的感受来调整，以25－350C为宜，温度过高会引起血管内膜及血细胞的变性，过低会引起血管痉挛。因此，对输入液体进行适当的加温，可有效减少液体中的结晶微粒，减轻对血管壁的损伤，从而达到降低静脉炎发生率的目的。由于不同药物对温度的耐受程度不同，加温前提是必须保证药物的稳定性。穿刺针的型号与材料穿刺针的型号与静脉炎发生关系的研究虽有不少，但研究结果不一致。临床普遍认为，选择粗的血管和尺寸小、长度最短的穿刺针可以降低静脉炎的发生率。“因为小号穿刺针使邻近组织血液量增加，可减少血管内膜的损害。”国外研究还指出，生物材料输液导管可有效减少静脉炎的发生。与采用聚四氟乙烯材料的导管输液相比，采用生物材料的导管输液，静脉炎的发生率可从49%降到24%。同一部位穿刺的频率同一部位反复穿刺输液，静脉炎的发生率会明显增加。韩雪玲等的研究指出，甘露醇对局部的损伤作用，与连续使用同一局部静脉血管次数有关。提示应尽量减少同一部位的穿刺频率。留置针研究表明，运用留置针引起静脉炎的发生率为2.5%－70%，平均25%－35%。运用留置针输液，静脉炎的发生率远低于钢针输液。但Martinez等的研究显示，留置针不会降低静脉炎的发生率，只是可以有效预防血管壁遇到的机械压力，减少药物的外渗率比钢针低2倍。留置针留置时间越长，药物与血管壁接触时间越长，静脉炎发生率越高。有效预防因留置针引起静脉炎，应72－96小时更换留置针1次。输液器的使用国外学者研究表明，过滤输液器的使用可使静脉炎的发生率由35%降到8%。国内学者研究发现，精细过滤输液器能有效降低注射用Esc-Na引起的血管疼痛及静脉炎的发生率。静脉炎发生率的降低，与过滤输液器能有效过滤输入液中的微粒有关。输液泵的运用运用输液泵输液与静脉炎发生率之间的关系有待进一步研究。启示静脉炎的发生不仅使患者可穿刺的静脉数量减少，增加患者的痛苦，影响患者的后续治疗，同时还增加了护士静脉穿刺的难度和护理工作量。国内外护理工作者对静脉炎的预防、治疗、护理及致病机制，进行了大量研究，取得了众多成果。这些成果对指导临床护理工作，更好地认识静脉炎，预防、治疗、护理非化疗药物性静脉炎，提升护理质量，提供了理论依据和实证证据。目前对静脉炎发生的机制缺乏充分的认识。非化疗药物致静脉炎的易感因素及其机制复杂多样，同一因素对静脉炎影响的研究结果也不一致，临床通常主要采取硫酸镁和土豆片外敷的办法应对已发生的静脉炎。因此，在临床实际工作中，护理人员在运用现有研究成果防治静脉炎的同时，应认识到静脉炎机制的研究是解决问题的根本所在。对于已发生静脉炎的患者，应结合现有研究成果，根据具体的药物性质、患者自身的因素，以及可能引起静脉炎的因素进行分析，在外敷治疗静脉炎的基础上，改变或减少诱发静脉炎的因素，从根本上解决静脉炎的发生。如因药物酸碱度和渗透压引起的静脉炎，可通过调整药物酸碱度和渗透压达到降低静脉炎的发生率，然而不同药物酸碱度和渗透压可调节的稳定的范围和溶媒不同，需进一步研究；对于因药物不溶性微粒引起的静脉炎可运用精密过滤输液器预防；因药物在同一静脉反复应用引起的静脉炎，可采取减少同一静脉反复穿刺频率的措施，减少静脉炎的发生；再如根据患者血管情况选择不同型号的穿刺针，以减少静脉炎的发生率等措施。运用不同致静脉炎机制的研究成果是临床预防、治疗和护理静脉炎的重要课题，也是研究静脉炎机制的意义所在。