出血和凝血机制的介绍

出凝血监测危重病医学教研室第一节概述生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。围手术期，由于原发疾病、基础疾病、手术麻醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。所以，对出凝血功能的评价及临床与实验室监测贯穿于整个围手术期，以便及时了解病情变化，采取有效的治疗措施。本章主要介绍出凝血异常的临床监测、实验室监测以及出凝血监测的临床应用。://://://://://://://沈阳性病医院://://://://://://://://://://://://://://://://://://://正常止血和凝血机制一、止血机制血管因素血小板因素凝血因素（一）血管因素血管损伤血管收缩胶原暴露组织因子释放出血因子Ⅻ激活5-HT血小板粘附内外源性凝血血管外TXA2聚集系统激活血肿压迫释放血流缓慢血小板血栓止血血栓止血（二）血小板因素血管损伤血小板聚集白色血栓磷脂酶血小板膜磷脂花生四稀酸血栓烷（TXA2）血小板聚集血管收缩止血（三）凝血因素1、聚集变形的血小板膜磷脂重排提供了凝血过程所需的磷脂表面PF3。2、组织损伤、组织因子释放。3、因子Ⅻ与胶原纤维接触，启动内、外源性凝血系统，形成白色血栓为核心的纤维蛋白网。4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管壁，堵住伤口，达到止血。二、凝血机制（一）.正常凝血机制1.凝血因子:凝血酶因子:I(纤维蛋白原)纤维蛋白A、B肽Ca2+纤维蛋白单体纤维蛋白聚合体II(凝血酶原)Xa凝血酶原凝血酶AT-III肽段F1+2蛋白C蛋白SIII（组织因子）IV（钙离子）V（不稳定因子）VII(稳定因子)a.决定PT(prothrombintime)值b.V-k肝功能c.输注新鲜血浆可纠正VIIVIII(血友病甲因子)IX(血小板复合因子II)X(stuart-prower因子)XI(血浆凝血致活酶前体)XII(Hageman因子)XIII(纤维蛋白稳定因子)PK(激肽释放酶原)HMWK(高分子量激肽原)HMWK+XIIaXIIPK激肽释放酶XIIa2.凝血途径内原性:XIIXIIa外:组织损伤XIXIaVIIIXIXaIXa.IV.VIIIVIIa.III.IVPF3PLXXaAPTTXa(凝血活酶)IIXa.V.Ca2+PT(prothrombintime)PLTT凝血酶(thrombintime)I纤维蛋白单体多聚体Ca2+XIIIaXIII不可溶性多聚体(二）抗凝系统1.抗凝因子AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III)肝素(Heparin)低分子肝素(Nadroparin)蛋白C灭活AT-III凝血酶,Ⅻa,XIa,IXa,Xa,PK肝素灭活蛋白C激活态PCVa,VIIIa增强纤溶活性2.纤维蛋白分解t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissueplasminogeactivator)纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白多聚体碎片XYED-二聚体多肽A、B、CDD鱼精蛋白+FDP(fibrindegradationproduct)3P(+)FDP20mg/LD-二聚体(+)出凝临床监测：为实验室监测提供线索血监实验室监测：为疾病诊断提供依据测一、临床监测主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。详见下表：出血病人的临床监测项日具体内容出血情况出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿出血部位皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节出血状况出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术后出血出血诱因出血与食物、接触物、药物等关系过敏史发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等职业史是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业用药史解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药家族史家族中有无类似出血情况既往史尿毒症、肝病、感染、恶性病史体检生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等（一）出血的原因主要有两大类：1、局部原因引起的出血如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。2、出凝血机制异常引起的出血A不能单纯用局部因素来解释的出血；B自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；C同时有多个部位出血；D有家族遗传史或常有出血史；E伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://://（二）出凝血机制异常的环节分析根据不同的临床出血特点，可从以下几个环节进行分析：1、血管因素2、血小板计数异常或功能缺陷：A原发或继发性血小板减少症B原发性血小板增多症C血小板功能缺陷3、凝血因子缺乏4、纤维蛋白溶解亢进（三）病情动态监测病情动态监测包括：①出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；②凝血功能实验指标监测；③生命体征的监测；④警惕并发症的发生。二、实验室监测由于机体的止血／凝血机制十分复杂，参与止血／凝血反应的因子极多，所以反映止血／凝血功能的监测项目也很多。不同的监测项目从不同的侧面反映止血／凝血功能的变化，但与围手术期关系密切者主要有以下几个方面：（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验1、出血时间（bleedingtime，BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁和血小板的功能。结果与操作者有关，可重复性差，与临床观察到的围手术期止血情况无相关性，目前已少用。2、毛细血管脆性试验（capillaryfragility，CFT）又称束臂试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。正常值：男性0～5个，女性O～10个。当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。://://://://://://://://