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对出血热的认识出血热即流行性出血热又称肾综合征出血热，是危害人类健康的重要传染病，是由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起的，以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血、充血、低血压休克及肾脏损害为主要临床表现。出血热概述由流行性出血热病毒（汉坦病毒）引起。1.宿主动物和传染源主要是小型啮齿动物、包括野鼠及家鼠。2.传播途径主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。3.人群易感性一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，一般青壮年发病率高，病后有持久免疫力。病因出血热潜伏期一般为2～3周。典型临床经过分为五期：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期。1.发热期主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。起病急，有发热（38℃～40℃）、三痛（头痛、腰痛、眼眶痛）以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状，皮肤黏膜三红（脸、颈和上胸部发红），眼结膜充血，重者似酒醉貌。口腔黏膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或淤斑，或呈条索状、抓痕样的出血点。临床表现临床表现•2.低血压休克期•多在发热4～6日，体温开始下降时或退热后不久，主要为失血浆性低血容量休克的表现。患者出现低血压，重者发生休克。•3.少尿期•24小时尿量少于400ml，少尿期与低血压期常无明显界限。•4.多尿期•肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。第8～12日多见，持续7～14天，尿量每天4000～6000ml左右，极易造成脱水及电解质紊乱。•5、恢复期•随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿量、症状逐渐恢复正常，复原需数月。常规检查•前二期白细胞增多，一般为15×109/L左右，亦有少数可高于50×109/L，甚至大于80×109/L，病程1-2周后下降。发热期中性粒细胞偏高，可有左移和毒性表现，而后下降，多在正常范围内。淋巴细胞浓度数增多，发病第二日90%以上的病例都可出现异常淋巴细胞，3-6日达到最高峰，7-10日后下降，但白细胞总数偏高。有的病例白细胞总数和异型淋巴细胞总百分率都不高，但异淋在淋巴细胞中的百分率却偏高。异淋的百分率变化与病程期有关，与病情轻重无关，以低血压休克最为突出，少尿期开始下降，多尿期逐渐恢复。检查•1.常规检查•（1）血常规早期白细胞总数正常或偏低，3～4日后即明显增高，多在（15～30）×109/L，异型淋巴细胞在1～2病日即可出现，且逐日增多，一般为10%～20%，部分达30%以上；血小板明显减少，低血压及少尿期最低，并有异型、巨核血小板出现，多尿后期始恢复。红细胞和血红蛋白在发热期开始上升，低血压期逐渐增高，休克期患者明显上升，至少尿期下降，其动态变化可作为判断血液浓缩与血液稀释的重要指标。•（2）尿常规显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物）。血液生化检查•（1）尿素氮及肌酐低血压休克期轻、中度增高。少尿期至多尿期达高峰，以后逐渐下降，升高程度及幅度与病情成正比。•（2）电解质血钾在发热期可有降低，休克期仍低，少尿期上升为高血钾，多尿期又降低。但少尿期亦有呈低血钾者。血钠及氯在全病程均降低，以休克及少尿期最显著。血钙在全病程中亦多降低。•（3）二氧化碳结合力发热后期即下降，低血压休克期明显，少尿期亦有下降，多尿期逐渐恢复至正常。凝血功能检查•凝血因子大量消耗，血小板下降，凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原降低。继发性纤溶亢进表现为凝血酶凝固时间延长，纤维蛋白降解物增加及优球蛋白溶解时间缩短。血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。异淋分型•Ⅰ型•又称空泡型或浆细胞型。胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形、不规则形。细胞核为圆形、肾形、分叶状，常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富、染深蓝色、含空泡或呈泡沫状。•Ⅱ型•又称不规则型，或称单核细胞型。胞体较大，外形常不规则，可有多个伪足。核形状及结构与Ⅰ型相同，或更不规则，染色质较粗糙致密。胞质丰富，染淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色深，一般无空泡，可有少数嗜天青颗粒。•Ⅲ型•又称幼稚型或幼淋巴细胞型。胞体较大，细胞核圆形、卵圆形，染色质细致呈网状排列，可见1~2个核仁。胞质深蓝色，可有少数空泡。类白血病反应•除慢性粒细胞白血病外，由各种原因引起的中性粒细胞增多，其白细胞计数一般不超过50×10/L，偶尔可超过50×109/L，甚至100×109/L，同时血液中中性粒细胞核左移现象明显，并出现较多的晚幼粒细胞、中幼粒细胞，甚至少量的早幼粒细胞和原粒细胞，这种现象与慢性粒细胞白血病有些相似，因此称为类白血病反应。•往往在流行性出血热发病期间，患者周围血白细胞计数增高，中性粒细胞增多，甚至可见幼稚细胞。粒细胞阶段划分•粒细胞系统•在正常骨髓中约占45%-70%，中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分，嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%。•嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细胞增多症，嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等；•嗜碱性粒细胞增多，见于CML，嗜碱性粒细胞白血病。原始粒细胞原粒细胞核型：1.圆居中或稍偏2.染色质细致，淡紫红色细颗粒网状，均匀平坦，无浓聚。3.核仁明显，淡兰色小核仁3-5个，外凸。4.胞浆中无颗粒，直径12—20μm粒，淡蓝色，量少。5.胞体圆形或椭圆。早幼粒细胞1.核有偏位。2.Golgi区发育（核附近有淡染区）。3.染色质聚集，颗粒增多。4.胞体较原始细胞大，胞浆稍多。5.核仁1-4个或消失。中幼粒细胞•胞体圆形或椭圆性，直径15-20μm核偏于一侧，肾型或半圆型染色质粗网状，凝聚，核仁消失。•注：以颗粒的特性划分嗜酸性，嗜碱性，中性粒细胞，自中至晚、杆、分叶核粒细胞的划分，完全以细胞核的变化为依据。中性中幼粒（半圆型）中性中幼粒（肾型）中性晚幼粒•直径10-16μm，胞核肾型，有凹陷，凹陷度在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中幼粒，大于3/4为杆状核。中性杆状核•直径10-13μm，胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于3/4，染色质凝固块状。中性分叶核•直径10-13μm，核呈分叶状，叶与叶之间有一丝相连或完全断开，中性粒细胞的核分为2－5叶。颗粒鉴别•中性颗粒：非常细小密集，呈粉黄底色，不透亮。•嗜酸性颗粒：比中性颗粒大，大小一致，圆形，桔黄色或灰黄色。•嗜碱性颗粒：大小不一，暗褐色，分布散乱，覆盖核上。嗜酸性中幼粒嗜酸性晚幼粒和杆状核嗜酸性粒细胞分叶核嗜碱性中幼粒嗜碱性晚幼粒嗜碱性杆状核嗜碱性分叶核