围术期过敏反应及其处理

围术期过敏反应及其处理武汉大学中南医院麻醉科2012级硕士研究生张怀奇导师：王焱林教授患者，女性，29岁，60kg，ASAI级，因L4-5椎间盘突出症拟行L4-5椎间盘后路减压、融合、内固定术。心肺肝肾功能和各实验室检查结果均未见异常。无手术史、药物和食物过敏史。无术前用药。病例分析（第一部分）入室后NBP105／68mmHg、HR82bpm、Sp0295％静脉输注6％羟乙基淀粉130／0.4溶液10ml／min面罩吸纯氧(6L/min)麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2mg、芬太尼0.1mg、异丙酚120mg、罗库溴铵40mg2min后行气管插管，机械通气，VT6～8ml/kg，RR12bpm麻醉维持：吸入2％七氟醚，持续输注异丙酚2.5mg-1·kg-1·min-1机械通气15min时，气道压骤升至30～35cmH2O，听诊双肺呼吸音粗，NBP80/25mmHg，HR100bpm静脉注射麻黄碱12mgNBP继续下降静脉注射间羟胺0.5mg后，NBP60/23mmHg，HR110bpm皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克静脉注射肾上腺素100µg、地塞米松20mg和甲泼尼龙160mg，静脉输注乳酸钠林格氏液20ml/min，持续输注肾上腺素0.05～0.08µg·kg-1·min-1，NBP升至80-100/30-45mmHg，HR100～110bpm，Sp0296～100％，生命体征逐渐平稳暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.05～0.08µg·kg-1·min-1，NBP90-100/50-65mmHg，HR80-90bpm12h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用24h后转回骨科病房疑问：1、案例中的患者对什么过敏？2、过敏的表现是什么？3、如何治疗围术期过敏？围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。由IgE介导的反应非IgE介导的反应2008版定义2.91.42.73.7812.169.2020406080局麻药、鱼精蛋白、抑肽酶阿片类镇痛药胶体镇静药抗生素天然乳胶肌松药发生率(%)围术期常见的过敏原由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达1/3,500～1/13,000，死亡率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。危险因素麻醉药静脉全麻药吸入全麻药麻醉前用药局部麻醉药既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史[1]合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性荨麻疹--血管性水肿等[1]化学制品过敏史高危因素[1]LicardiG,LobefaloG,DiFlorioE,etal.Strategiesforthepreventionofasthmatic,anaphylacticandanaphylactoidreactionsduringtheadministrationofanestheticsand/orcontrastmedia[J].InvestigAllergolClinImmunol,2008,18:1-11.止咳药过敏史福尔可定猜想•挪威•瑞典•多克隆增强效应IgE↑↑•2007年高危因素高危因素热带水果过敏史乳胶—水果综合征危险因素或事件相关物质对鸡蛋/大豆乳剂过敏丙泊酚明胶过敏人工代血浆制品既往全麻后过敏史所有药物多种药物过敏综合征所有药物全麻过敏的家族史所有药物对化妆品过敏肌松药既往全麻史肌松药危险因素与可能过敏原麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状：皮肤黏膜呼吸系统循环系统临床表现皮肤潮红鼻、眼、咽喉粘膜水肿皮肤黏膜表现各种皮疹大风团样丘疹皮下血管神经性水肿全身皮肤水肿液体分泌增加喉痉挛支气管痉挛肺内哮鸣音、湿啰音呼吸道表现低血压心动过速严重心律失常循环衰竭循环系统表现在10.5%病例中，心血管表现为唯一特征。[2][2]LaxenaireM,etal.Anaphylaxisduringanesthesia.Resultsof2yearssurveyinFrance.BritishJournalofAnesthesia,2001;87:549-556.目前国际公认的诊断标准予以麻醉药物后15min内出现了：皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊断为围术期严重过敏反应[3]。既往史及临床表现皮肤试验过敏反应血清类胰蛋白酶RASTCAST[3]DewachterP,Mouton-FaivreC.Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?[J]CurrOpinAnaesthesiol,2008,21:363-368.实验室诊断手段：血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重要作用类胰蛋白酶在肥大细胞被激活后释放出细胞外，与其他介质一起参与过敏反应。在出现过敏反应后0.5～1.5h达峰，12～14h后恢复基线水平。故需要检测：过敏反应即刻过敏后1～2h过敏后24h血清类胰蛋白酶25μg/L血清类胰蛋白酶过敏原的诊断皮肤试验血清学试验皮肤试验RASTCASTRASTIgE介导的放射性过敏原吸附试验可证实IgE抗体的存在，用于诊断IgE介导的严重过敏反应特异性较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的检测项目，且敏感度较差，应用受限，仅供科研[4]。[4]BaldoBA,FisherMM,PhamNH.Ontheoriginandspecificityofantibodiestoneuromuscularblocking(musclerelaxant)drugs:animmunochemicalperspective[J].ClinExpAllergy,2009,39:325-344.CAST嗜碱性粒细胞活化试验原理：由于IgE介导和非IgE介导的两类过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是最佳观测指标[5-6]CAST利用上述原理，用流式细胞技术观测CD63的增加，识别诱发过敏的药物灵敏度、特异度均较高，前景广阔[5]EboDG,BridtsCH,HagendorensMM,etal.Flow-assisteddiagnosticmanagementofanaphylaxisfromrocuroniumbromide[J].Allergy,2006,61:935-939.[6]EboDG,BridtsCH,HagendorensMM,etal.Anaphylaxisduringanaesthesia:DiagnosticApproach[J].Allergy,2007,62:471-477.皮肤试验依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准[7]，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来诊断皮内试验点刺试验[7]DewachterP,Mouton-FaivreC:Whatinvestigationafterananaphylacticreactionduringanaesthesia?CurrOpinAnaesthesiol2008;21:363–8.严重过敏反应处理流程作出判断即刻处理后期处理即刻注射肾上腺素◆呼救◆平卧位诊断：◆急性发病◆危及生命的气道/呼吸/循环问题◆通常有皮肤/皮疹等表现A气道B呼吸C循环D残障E暴露过敏反应？◆补充血容量◆抗组胺治疗◆糖皮质激素◆血管活性药物◆β2受体激动剂◆气道—呼吸—循环◆脱离所有可疑过敏原◆静注肾上腺素处理严重过敏性最重要的原则第一时间脱离和切断过敏原扩容第一时间应用肾上腺素确保ABC即刻处理原则过敏性休克的首选药物肾上腺素激动α1肾上腺素能受体，收缩动静脉，↑血压和冠脉充盈量，↓血管神经性水肿激动β1受体，↑心率和心肌收缩力激动β2受体，扩张支气管，↓炎症介质释放提高肥大细胞和嗜碱细胞中cAMP的水平，抑制组胺、白介素的释放皮下注射或肌注0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），如疗效不好，可改用4～8mg静滴（溶于5%葡萄糖液500～1000ml）儿童建议以0.1vg/kg·min剂量给予后期处理抗组胺糖皮质激素血管活性药Β2受体激动剂扩容病例分析（第二部分）2周后再次安排手术对上次麻醉诱导和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验分别皮下注射以下药物0.1ml：6％羟乙基淀粉130/0.4、1mg/ml异丙酚、0.01mg/ml咪达唑仑、0.005mg/ml芬太尼、1mg/ml罗库溴铵15min后罗库溴铵注射部位皮丘红肿，直径超过1cm，皮肤试验阳性，其余药物皮肤试验均为阴性吸人8％七氟醚，静脉注射瑞芬太尼20µg和琥珀胆碱100mg行麻醉诱导；吸入3％七氟醚，静脉输注瑞芬太尼0.1～0.5µg·kg-1·min-1维持麻醉，未给肌松药；术中患者生命体征平稳，顺利完成手术结束语至今，过敏反应无有效预防方法，麻醉前详细询问病史，加强用药后的观察，早期诊断，及时采取有效措施等非常重要致谢上述内容感谢孙大金.麻醉期间的药物过敏反应，国际麻醉与复苏杂志,2007,Vol28,No.5:477-480.赵晶.（围术期过敏反应及其处理）围术期过敏反应再认识，协和医学杂志，2011，vol2,NO.4:380-381.MertesPM,LaxenaireMC.Allergyandanaphylaxisinanesthesia.MinervaAnestesiologica,2004,70:285-291.话说，奥巴马总统退休后做了麻醉医生，偶遇前总统克林顿先生……老兄，听说你有过敏史？啥东西撒？老弟，实不相瞒，是安全套……