围术期阿司匹林：停还是不停？

围术期阿司匹林：停还是不停？东南大学附属中大医院麻醉科景亮一、心肌梗死/损伤:术后高危因素全球每年手术总数略为2.3亿，并持续上升。大约100万非心脏手术患者人术后30天内死亡,大约50-90万患者发生围术期心肌致命/非致命心梗（PMI)。--WeiserTG,etal.Anestimationoftheglobalvolumeofsurgery:amodellingstrategybasedonavailabledata.Lancet.2008;372:139–144.高危心脏疾患非心脏手术的术后死亡率大于5%，心肌梗死是围术期死亡的主要原因。--POISEStudyGroup.Effectsofextended-releasemetoprololsuccinateinpatientsundergoingnon-cardiacsurgery(POISEtrial):arandomizecontrolledtrial.Lancet.2008;371:1839–1847.什么是心肌梗死？2000年首次颁布心梗的全球统一定义2007年第二版颁布2012年10月第三版颁布欧洲心脏学会(ESC)，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)-----JamCollCardiol，2012;60:1581-982007年第二版心肌梗死全球统一定义欧洲心脏协会(ESC)，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)-----JamCollCardiol2007;50:2173-95心肌梗死定义:定义：临床上有持续心肌缺血症状,并存在心肌坏死，才使用心肌梗死(MI)这一术语。心梗诊断标准（2007）:心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:1）新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);2）病理性Q波形成;3）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。----JamCollCardiol2007;50:2173-95推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义--高润霖：心肌梗死全球统一定义的意义和问题.中华心血管病杂志，2008，36(10):865-866.2012年第三版心肌梗死全球统一定义欧洲心脏学会(ESC)，美国心脏协会(AHA)，美国心脏病学会基金会(ACCF)，世界心脏病联合会(WHF)-----JamCollCardiol2012;60:1581-982012年全球心梗诊断标准更新:心脏生物标志物(cTn最佳)水平升高和(或)升高后降低，其中至少一次测量值超过参考数值上限的99百分位值,同时至少伴有下述任一心肌缺血证据:1）缺血症状(新增）2）新发生的缺血ECG改变（新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);3）病理性Q波形成;4）影像学证据提示新发局部室壁运动异常或活力心肌丢失。5)冠脉照影或尸检证实冠脉内有血栓形成(新增）----JamCollCardiol2012;60:1581-98二、什么是MINS？2014年提出MINS概念：MyocardialInjuryafterNoncardiacSurgery(MINS)与术后30天死亡率密切相关标识物：肌钙蛋白肌钙蛋白增高是独立预警信号.--CurrOpinCardiol，2014,29:307–311MINS评估的意义TnT峰值与术后死亡率-VISIONWritingGroup:PAssociationBetweenPostoperativeTroponinLevelsand30-DayMortalityAmongPatientsUndergoingNoncardiacSurgery.JAMA.2012;307:2295-2304围术期怎样识别MINS?大型国际RCT研究，纳入15000余例，45岁以上非心脏手术患者，8%术后出现MINS，10%MINS患者术后30天内死亡.58%MINS患者没有满足心梗诊断标准，仅15.8%MINS患者表现缺血症状.因而提出TnT作为心肌损伤独立预测因素和诊断标准.--Anesthesiology2014;120:564-78.MINS的诊断标准和监测时点标准：TroponinTlevel≥0.03ng/ml.--Anesthesiology2014;120:564-78.非心脏手术患者术后72小时内TnT监测应作为标准监测--Circulation.2013;127:2264-2271“Routinemonitoringofcardiacbiomarkersinhigh-riskpatients,bothpriortoand48–72haftermajorsurgery,isthereforerecommended.”--第三版全球心肌梗死定义.JamCollCardiol2012;60:1581-98.三、怎样处置MINS?围术期阿司匹林和他汀类药物：被一项POISEtrial证明能减少非心脏手术患者围术期心血管事件.--Characteristicsandshort-termprognosisofperioperativemyocardialinfarctioninpatientsundergoingnononcardiacsurgery:acohortstudy.AnnInternMed2011;154:523–528.重视术后第一天治疗时间窗.术后9-12天加强干预，是减少30天内死亡率重要中位期.--BiccardBM.Detectionandmanagementofperioperativemyocardialischemia.CurrOpinAnesthesiol，2014,27:336–343.处置流程（参考）--CurrOpinAnesthesiol，2014,27:336–343.MINS易发于心脏高危患者什么是UCS？unstablecoronarysyndromes(UCS)包括:①新近发生的严重心绞痛，即近1个月内，在日常轻微活动，甚至静息状况下发作的心绞痛；②近1个月内恶化加重的心绞痛。心绞痛发作的频度、严重程度或持续时间增加，诱发心绞痛的体力活动量降低，含服硝酸甘油的效果变差；③梗死后心绞痛，即急性心肌梗死.-胡大一,不稳定性冠状动脉疾病的治疗对策问答认识UCS的危险性决定冠心病危险程度的关键不像以往人们推测的血管狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。稳定型心绞痛病人可有多年心绞痛发作，诱发心绞痛的体力活动量恒定。基础是稳定的动脉粥样硬化斑块，多为50％～75％或更严重的固定狭窄，斑块内含的胆固醇少。（皮厚肉包）UCS的斑块本身所致狭窄程度大多不重，但内膜薄，内含液态脂质多，容易破，激活PLT，完全阻塞血管。（皮薄汤包）稳定/不稳定斑块斑块破裂的促发因素使血管内压力增高的因素都可导致斑块破裂如高血压以及交感神经兴奋性增加引起血压升高、心率增快等。尼古丁可升高血液中儿茶酚胺水平，因此戒烟可降低斑块破裂的危险性。β受体阻滞剂可显著降低ACS的发生率，从另一个角度说明交感神经兴奋、儿茶酚胺水平增加与斑块的破裂密切相关。冠心病/支架置入患者非心脏手术的考虑因素和处置2007美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）《非心脏手术围手术期心血管评估及治疗指南》----ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisethe2002GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluationforNoncardiacSurgery).AnesthAnalg.2008，106(3):685-712.强调:对于置入药物洗脱支架（DES）者，双联抗血小板需持续至术后12个月；而置入裸金属支架（BMS）者，双联抗血小板治疗最少维持2周，推荐服药4周，有条件者可维持12个月.之后/紧急手术：停氯吡格雷5天，不停阿司匹林。2009该指南更新时再次确认--JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2009,54,(22):e13-118.2009年美国麻醉学会对冠脉支架介入治疗后围术期的实践警示术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险较高；冠状动脉支架成功置入之后需要重点关注潜在急性支架栓塞的可能，及心肌梗塞和死亡；冠状动脉支架后的病人过早终止抗血小板治疗，若要进行外科手术，发生支架栓塞、心梗、死亡的风险会增加。--Anesthesiology,2009；110:1-1.2010欧洲心脏学会/麻醉学会指南Guidelinesforpre-operativecardiacriskassessmentandperioperativecardiacmanagementinnon-cardiacsurgery.EuropeanJournalofAnaesthesiology2010,27:92–1372011ACCF/AHA指南一项meda分析支持这样的结果“Inconclusion,continuingantiplatelettherapyforpatientsundergoingsurgerywithCPBmaybeacceptableinpatientsathighriskofthrombosisasitisassociatedwithalowriskofincreasedneedforreexploration.”--JCardiothoracVascAnesth，2014，28(1):90-7.四、术前阿司匹林：停还是不停？阿司匹林作为高危心脏病患者接受非心脏手术的围术期治疗已有多种指南颁布但最近的权威信息可能会导致临床麻醉医师迷惑EUROPEANUROLOGY,2013,64:101–105.USFDA,2014-5-2.NEnglJMed,2014,370(16):1494-503.但需要加以分析和全文解读2013欧洲泌尿杂志（EAU)述评美国指南与欧洲有出入“对近期发生血栓、机械瓣置换、房颤、支架置入患者实施多学科的抗凝/抗血小板治疗可减少血栓高发生率和因不恰当停药或变更用药导致的死亡率。.....”USFDA仅宣告ASP不作心血管病一级预防NEJM文章观点：大型RCT证明，非心脏手术术前不停ASP没有减少围术期心梗,增加了围术期出血.--NEnglJMed,2014,370(16):1494-503.我们对此文章的分析文章中是全部患者比较，没有对冠心病亚组进行心梗比较：NEJM对此的述评：...阿司匹林组中只有4.3%患者曾行冠脉支架植入。该研究或许无法呈现有PCI史患者停用阿司匹林的安全性。...研究排除了手术前6周或1年内分别植入裸金属支架或药物洗脱支架的患者，而有研究报道，对于最近接受PCI治疗的患者，围手术期阿司匹林治疗或可以预防心肌梗死和支架内血栓形成，而且不应该过早停药。----PrashantVaishnava，etal.TheYinandYangofPerioperativeMedicine.NEnglJMed,2014,370(16):1554-1555.JournalofCardiology述评：“...ThisstudymaynotbeapplicableforpatientswithDESimplantation,con