74人工气道气囊的管理专家共识(草案)

周敏人工气道气囊的管理专家共识（草案）解读人工气道气囊的管理专家共识（草案）•为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，于2014年制定本共识。•其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。人工气道的建立•人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救过程中发挥极为重要的作用。然而，人工气道的建立也会在一定程度上损伤和破坏机体正常的生理解剖功能，给患者带来危害。•建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。气囊上滞留物•国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原的重要来源。•声门持续处于开放状态。•细菌通过分泌物做为载体迁移进入气管。呼吸机相关性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）•是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎。VAP国外我国发病率6-52%4.7-55.8%病死率14-50%19.4-51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6VAP的发病机制原因胃十二指肠定植菌逆行与移位上呼吸道和胃腔内定植菌误吸气道防御机制受损机体免疫力下降抗酸剂的滥用医务人员手的媒介传播呼吸机管道的污染（1）细菌的定植是VAP的“前奏”（2）细菌侵入方式：细菌从气管周围进入肺部细菌从气管插管中进入肺部基础病情严重、住院/ICU时间长、曾经用过广谱抗菌药、营养不良、气管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加细菌定植的机会气管插管破坏了上下呼吸道之间的自然屏障，为定植菌通过误吸进入远端气道和肺创造了条件口咽部细菌定植和误吸口咽部和胃液的分泌物是主要的细菌进入肺内的主要通道，也是误吸/微量误吸发生的重要原因。•有人工气道存在时，不仅是明显的误吸，即使是微误吸也可导致VAP。•微误吸是指气管导管气囊与气道壁存在细小间隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。管理好气囊是降低VAP发生的重要手段微量误吸和VAP的关系•细菌，分泌物•在插管套囊周围的微量误吸•聚集，•肺损伤，•VAP一、气囊的作用•推荐意见1：气囊的基本作用是防止漏气和误吸；对于气管切开无需机械通气的患者，如果自主气道保护能力好，可将气囊完全放气或更换为无气囊套管（推荐级别：B级）。气囊的作用1、固定气管插管2、防漏气3、防误吸二、气囊充气方法与压力监测•推荐意见2：不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气（推荐级别：C级）。•目前临床上大部分病房还是用手触摸气囊，来感受压力大小•用手触摸，估计气囊压力，通常会导致压力过大二、气囊充气方法与压力监测•推荐意见3：应使气囊充气后压力维持在25~30cmH20（推荐级别：D级）。可采用自动充气泵维持气囊压（推荐级别：B级）；无该装置时每隔6h重新手动量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH20；应及时清理测压管内的积水（推荐级别：E级）。•正确的充气囊压方式是用气囊压力表测压•气囊压力会随着时间降低，所以要持续监测，最好是用一个自动装置去监测和调节气囊压力保持足够的气管插管气囊压力气囊压力过大(30cmH2O)，可导致粘膜缺血坏死气囊压力不足(20cmH2O)可导致微量吸入，引起VAP作者Nseiretal(2011)設計•前瞻性隨機對照試驗(ProspectiveRCT)•122患者在singleICU•對照組ControlGroup:慣用的氣管氣囊壓力監測•實驗組ExpGroup:持續氣囊壓力監測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置•收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入結果結論危重病人的持續氣囊壓力監測(氣囊壓力監測儀)，與微量吸入率和VAP率也有顯著下降有關聯對照組實驗組P值微量吸入率46%18%0.002VAP率26.2%9.8%0.032二、气囊充气方法与压力监测•推荐意见4：不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气（推荐级别：E级）。最小闭合容量技术：气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止三、影响气囊密闭性的因素•推荐意见5：应为患者选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在位置。当气囊压足够仍存在漏气时，应考虑改变人工气道位置或更换其他型号的人工气道（推荐级别：E级）。三、影响气囊密闭性的因素•推荐意见6：宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者（推荐级别：A级）。改变气管插管和气囊的材料•常规的ETT是由聚乙烯PolyvinylChloride(PVC)组成，在气囊表面可形成垂直的皱褶，允许微量吸入•当微生物吸附在气囊表面，会引起细菌繁殖，然后转移至气管及肺部皱褶和通道导致了误吸/微误吸的发生•目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折叠现象，是声门下分泌物流入气管的通道，是VAP的主要原因。很多研究显示指出使用超薄聚氨酯气囊(ultrathinpolyurethanecuff)可减低垂直皱纹的形成，並降低微量吸入,从而减少VAP的发生(Milleretal,2011;Lorenteetal,2007;Lucangeloetal,2008;Zanellaetal,2011;Daveetal,2012;Pittsetal,2010;Ouanesetal,2011;Zanellaetal,2008).超薄聚氨酯气囊(ultrathinpolyurethanecuff)作者Lorenteetal(2007)設計•隨機對照試驗(RCT)•24張床位的醫療外科重症監護病房•280患者(140對照l;140experimental)•對照組Controlgroup:慣用的PVCETT+聲門下抽(subglotticsuction)•實驗組Expgroup:聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+聲門下抽(subglotticsuction結果結論使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglotticsuction)有助於防止早期和晚期VAP。對照組實驗組P值VAP22.1%7.9%0.001早期VAP10.7%3.6%0.02晚期VAP26.7%9.5%0.01作者Milleretal(2011)設計•回顧的中斷的時間序列分析(Retrospectiveinterruptedtime-seriesanalysis)•在1間醫院中5間加護病房的所有患者•對照組Controlgroup:所有患者在2006年7月至2007年6月期間(慣用的護理)•實驗組Expgroup:所有患者在2007年7月至2008年6月期間(聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)結果結論聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與VAP率也有顯著下降有關聯對照組實驗組P值VAP率5.3/1000ventilatordays2.8/1000Ventilatordays0.013VAPRate=No.ofpatientswithVAPx1000(ventilatordays)TotalVent-BedxmeanLOS•当微生物依附在ETT的表面上，会引起生物群集繁殖，然后转移下去至气管/肺部。•结果发现，微生物不会依附在镀银ETT，将导致生物群集繁殖的停止，更可能有助于降低VAP。镀银ETT可以减少细菌在其表面上群集繁殖与生物膜的形成，从而降低VAP。(Kollefetal,2008;Relloetal,2006;Berraetal,2008;Relletal,2010)镀银气管插管作者Kollefetal(2008)設計•前瞻性單盲隨機對照試驗Prospectivesingle-blindRCT•在美國54個中心進行•一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選•一共有2003位患者參與•對照組Controlgroup:常規的PVCETT•實驗組Expgroup:鍍銀ETT結果結論曾接受鍍銀ETT的患者，在統計上顯著降低VAP的發病率，以及推遲VAP發生的時間。對照組實驗組P值VAP率6.7%3.5%0.005传统ETT通常有一个柱形的气囊。但是，人体的气管直径在不同位置也有不同。因此，使用传统柱形ETT可能不可以有效的密封气管，微量吸入仍然可以发生。改变气管插管气囊形状•近年，研发了圆锥梨形(Conical,pear)ETT•这种ETT承诺，它能够更好地适应人体气管大小的自然变化。在这种情況下，圆锥梨形气囊可以在一个点上密封气管而不会形成折叠部份。椎形ETT气囊2benchtop(vitro)研究(Zanellaetal,2011;Daveetal,2012)顯示圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。Zanellaetal(2011)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏（尤其是加入吐氣末端陽壓PEEP）。Daveetal(2012)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣囊能更有效地防止液體洩漏。作者Daveetal(2010)設計•體外/檯式的的研究Vitro/benchtopstudy•比較3種類型的聚氨酯ETTs和3種類型的PVCETTs•其中一個PUETT是圓錐梨形氣囊ETT•注入清水於氣囊以上•測量流體洩漏結果3種類型的聚氨酯ETTs在60分鐘內更有效的結果如下:•圓錐梨形聚氨酯(TaperedPU):2.14ml(16mm),1.14(20mm),0.13(22mm)•椎形聚氨酯(CylindricalPU):4.58ml(16mm),2.21(20mm),0.00(22mm)•微型氣囊聚氨酯(MicrocuffPU):4.54ml(16mm),0.90(20mm),4.85(22mm)3種類型的PVCETTs在5分鐘內完全洩漏(p0.001)結論•在直徑較小的ETTs(16mm),圓錐梨形聚氨酯ETT(TaperedPU)與椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)同樣有效地防止流體洩漏•在直徑較大的ETTs(20&22mm),圓錐梨形聚氨酯ETT(taperedPU)較椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)更有效地防止流體洩漏這項研究顯示，圓錐梨形氣囊較椎形氣囊具有更好的密封效果工作原理•新的锥形套囊设计，这项技术相比高容量低压力套囊的桶状设计更能有效提高气道的封闭性能。和目前的高容量低压力套囊相比可以减少85％的经套囊产生的误吸。•锥形套囊是将其套囊近端的直径设计成大于正常成人气管的直径。•套囊的直径从近端到远端（靠近肺部）逐渐减小，可以使套囊的直径从近端至远端都契合气管的直径。套囊近端:CuffdiameterTrachealdiameter封闭带:Cuffdiameter=Trachealdiametereliminatingexcesscuffmateriallocally•锥形的套囊设计使套囊的尺寸在一定程度上正好符合气管的内经。–中间黄色部分没有褶皱和漏气通道–确保针对不同形状和大小的气管都有好的封闭效果。•锥形套囊的角度对于其封闭性能至关重要。•套囊的直径和锥形角度能够根据不同的气管直径进行调节，从而很好的进行封闭。锥形套囊的优点•薄壁0.01mm厚，即使不平整的气道表面也能达到低压封闭的效果；•Murphy孔可增加安全性•无损伤尖端设计对气道粘膜有更好的保护•高顺应性低弹性气囊，软硬适度，放气时气囊壁会完全贴附于插管壁从而顺利拔管•高静息容量在气道发生变化时会自动调节容量,保证低压效果，气囊静息容量越大，充气时内压升高的量越低小结•误吸/微误吸导致广泛的肺部并发症和疾病的存在•导管套囊是防