2010糖尿病糖尿病诊疗新进展

糖尿病诊疗新进展背景美国糖尿病学会(ADA)美国内分泌学会(ACE)美国临床内分泌医师学会(AACE)欧洲心脏病学会(ESC)欧洲糖尿病研究学会(EASD)中华医学会糖尿病学分会2010年ADA诊断新进展：2010年ADA指南：1.将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准。2.将“糖尿病前期”名称更改为“糖尿病风险增加状态”，糖尿病风险增加的分类1.FPG5.6～6.9mmol/L（IFG）2.OGTT试验中2-hPG7.8～11.0mmol/L（IGT）3.A1C5.7～6.4%妊娠糖尿病筛查及诊断75GOGTT初始血糖5.1mmol/l餐后1小时10mmol/l餐后2小时8.5mmol/l其中任何一点异常即可诊断妊娠糖尿病。采用国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG)诊断标准，由于目前GDM各国诊断标准不统一，而采用该标准有望结束这种现象。GDM的妇女应在产后6-12周筛查糖尿病，并在以后定期随访。中国糖尿病诊断新进展：2010年，上海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授和包玉倩教授等进行的一项横断面流行病学调查结果显示，在社区人群中，糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.3%对DM诊断的效率等同于空腹血糖≥7.0mmol/L。在糖尿病高危人群（包括年龄≥45岁、体质指数≥24kg/m2）中，HbA1c≥6.3%的诊断效率显著优于空腹血糖≥7.0mmol/L，也优于HbA1c≥6.5%。该研究发表于《英国医学杂志》。糖尿病流行病调查新进展2010年3月的《新英格兰医学杂杂志》刊登了卫生部中日友好医院杨文英教授牵头的中国糖尿病和代谢综合征的患病调查研究。该项目历时1年，覆盖中国14个省市，共46239人参与了本次糖尿病筛查，这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查。糖尿病流行病调查新进展该调查显示，我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加。调整年龄因素后，20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，总的糖尿病患病人口为9240万。糖尿病前期的患病率为15.5%，估计有1.48亿人处于糖尿病前期。在城市中，无论经济水平发达与否，糖尿病的患病率都超过了10%，而农村的糖尿病患病率远远低于城市。由此可见，由于经济发展水平的不同，城市与农村的糖尿病患病率存在显著差异。血糖控制新进展：背景：2008年可谓是糖尿病治疗循证历程中风起云涌的一年,从年初ACCORD研究(控制糖尿病心血管危险行动研究)者宣布停止降糖组研究,到ADVANCE研究(强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归研究)、VADT研究(退伍军人糖尿病研究)结果公布乃至UKPDS研究(英国前瞻性糖尿病研究)后续10年随访结果揭晓,全球展开了关于糖尿病治疗理念的热烈讨论,这一切都影响了指南和治疗共识的修订。ACCORD研究近期公布的控制糖尿病患者心血管危险行动研究(ACCORD)的降糖分支研究比较了强化降糖(目标为HbA1c6.0%)和标准治疗(目标为HbA1c水平降至7.0%~7.9%)的疗效,患者基线时平均HbA1c水平为8.3%。结果显示,强化降糖组和标准治疗组患者平均HbA1c水平分别降至6.4%和7.5%。然而,强化降糖组年死亡率和低血糖发生率较常规治疗组高,体重增加超过10kg的患者比例也较高,研究被提前终止。VADT研究是一项前瞻性随机研究,纳入美国20家退伍军人医疗中心1791例口服降糖药或胰岛素治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者,比较了强化降糖和标准治疗对心血管事件的影响。平均随访6年的结果显示,患者初始糖化血红蛋白(HbA1c)水平为9.4%,治疗结束时,标准治疗组HbA1c为8.4%,强化治疗组降至6.9%。两组血压和血脂均达到了良好控制,无显著差异。两组主要心血管事件复合终点亦无显著差异,其中心肌梗死、心衰、冠脉血运重建、手术和心血管死亡的发生率在两组间无显著差异,总死亡率相近,但强化治疗组低血糖事件显著多于标准治疗组。在眼部并发症和肾脏并发症方面,两组也无显著差异,但强化治疗可显著降低肾功能正常进展至微量或大量蛋白尿的发生率(P=0.02)。研究者阿布赖拉(Abraira)教授:VADT研究结果表明,在严格控制其他危险因素(如血压和血脂)的情况下,强化血糖控制对微血管的益处可能不如如预期。VADT和近期发表的几项研究都没有发现强化血糖控制有心血管益处,对于糖尿病病程较长的老年糖尿病患者,似乎应重新考虑血糖控制的标准。VADT研究ADVANCE研究ADVANCE研究是一项全球多中心、前瞻性、随机对照研究,纳入11140例高危2型糖尿病患者,分别观察降压和强化降糖治疗对其远期转归的影响。该研究的降压(4.3年)和降糖(5年)分支研究结果已分别公布,前者表明,无论2型糖尿病患者血压是否增高,都可从吲达帕胺和培哚普利联合降压治疗中获益;后者则显示,2型糖尿病患者接受以格列齐特缓释片为基础的强化降糖治疗,将HbA1c降至6.5%,对微血管具有显著益处(对大血管的益处无显著性)。费兰尼尼(Ferrannini)教授:ADVANCE研究结果在今年6月的美国糖尿病学会(ADA)年会上就公布了,当时该研究的结果表明强化降糖对大血管事件的影响是中性的,但微血管事件有所减少。因为,在该研究中许多患者是糖尿病病程长或已经进展,并已有心血管疾病的高危患者,与糖尿病病程短的患者相比,这些高危患者从强化降糖治疗中获益较小,但强化控制血糖对低危糖尿病患者的转归可能是有益的。UKPDS研究UKPDS是一项历时20年(1977-1997年)、涉及23家临床中心的随机前瞻性研究,纳入5102例新诊断的2型糖尿病患者。研究显示,通过改善对血糖和血压的控制可以降低既往认为无法避免的2型糖尿病并发症的发生率。自1997年9月干预结束后,UKPDS中所有生存的患者进入为期10年的试验后监测项目,主要观察停止强化降糖治疗后HbA1c水平的变化以及早期改善血糖控制对微血管和大血管转归的长期影响。本届EASD年会上报告了这项为期10年的试验后监测结果:与标准降糖组相比,磺脲类或胰岛素强化降糖组的HbA1c水平无显著差异,但任何糖尿病相关终点(HR=0.91)及微血管疾病(HR=0.76)的发生危险持续显著降低,而且心肌梗死(HR=0.85)和全因死亡率(HR=0.87)也显著降低。与标准降糖组相比,二甲双胍强化治疗组的HbA1c水平也无显著差异,但任何糖尿病相关终点(HR=0.79)、心肌梗死(HR=0.67)和全因死亡(HR=0.73)的发生危险持续显著降低,微血管疾病发生危险无显著差异。2010ADA血糖控制目标在1型和2型糖尿病，随机对照实验未能显示糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制，在减少CVD结局方面有显著性差异。对美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访结果提示：新诊断糖尿病当年将A1C治疗到7%左右或以下，与长期大血管并发症风险减少有关。因此在没有更多循证医学信息时，考虑控制糖尿病患者大血管并发症风险，一般而言，对成人糖尿病患者A1C控制总体目标为＜7%是适宜的。2010年10月发表于糖尿病护理杂志：与糖尿病HBA1C控制在6%-8%相比，HBA1C≤6%或无法降至8%的患者心血管风险显著增加，增幅分别为20%和16%。中国成人2型糖尿病新版指南讨论稿新指标：糖化血红蛋白＜7%空腹血糖＜7.2mmol/l餐后血糖＜10mmol/l危重患者：7.8-10mmol/l中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识（中华医学会内分泌学分会制定2010）（一）HbA1c＜6%：1.新诊断、年轻、无糖尿病并发症和伴发疾病，降糖治疗无低血糖及体重增加等副作用；2.无需降糖药干预者；3.糖尿病合并妊娠或妊娠期新发现的糖尿病。（二）HbA1c＜6.5%：1.＜65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；2.计划妊娠的糖尿病患者。（三）HbA1c＜7%：1.＜65岁口服降糖药物不能达标而合用或改用胰岛素治疗；2.≥65岁无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期＞15年；3.应用胰岛素治疗的计划妊娠的糖尿病患者。（四）HbA1c≤7.5%：1.已有心血管疾病或心血管疾病极高危患者。中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识（五）HbA1c＜8%：1.≥65岁，预期生存期5-15年。（六）HbA1c＜9%：1.≥65岁或恶性肿瘤预期生存期＜5年；2.低血糖高危人群；3.执行治疗方案困难如智力或精神或视力障碍；4.医疗条件过差。糖尿病血糖监测新进展动态血糖监测系统(CGMS)一个微创血糖监测系统，该系统通过检测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平，可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息。动态血糖监测系统(CGMS)动态血糖监测系统（ＣＧＭＳ）是由血糖记录器、电脑、探头、信息播放器等组件构成，它一天可以记录２８８个血糖值和病人进餐、活动、工作、情绪、注射或口服用药情况。医生为患者插入探头并设置好记录器，病人佩戴３天后就可将ＣＧＭＳ数据下载至计算机并生成血糖图报告，医生可根据血糖图报告并结合病人的饮食、用药情况全面评价患者病情，从而确定最佳治疗方案。动态血糖监测系统（ＣＧＭＳ）应用广泛，可用于：１．所有血糖控制不良的患者；２．评价药物治疗、锻炼或饮食控制的疗效；３．从胰岛素注射改为胰岛素泵输注；４．诊断糖尿病病人；５．容易发生严重低血糖和酮症的糖尿病病人。糖尿病治疗新进展GLP-1受体激动剂和二肽基肽酶（DPP-4）抑制剂1986年诺克（Nauck）等的研究显示，口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显强于静脉注射葡萄糖，这被称为“肠促胰素效应”，即进食引起肠促胰素分泌，肠促胰素以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素，并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素从而降低血糖。作为重要的肠促胰素，由胃肠道L细胞生成的GLP-1（胰高血糖素样肽-1）和由K细胞生成的GIP（葡萄糖依赖性胰岛素释放肽）都具有葡萄糖浓度依赖性刺激胰岛素分泌的作用，在健康人和2型糖尿病患者中进行的研究均提示，GLP-1刺激胰岛素分泌的作用明显强于GIP。肠促胰岛素所产生的胰岛素占进食后胰岛素总量的60%以上，人体自身产生的GLP-1极易被体内的二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解，其血浆半衰期不足2分钟，对于2型糖尿病患者，其“肠促胰素效应”受损，主要表现为进餐后GLP-1浓度升高幅度较正常人明显减少，但其促进胰岛素分泌以及降血糖的作用并无明显受损，因此GLP-1受体激动剂和DPP-Ⅳ抑制剂成为2型糖尿病治疗的一个重要靶点。糖尿病治疗新进展目前上市的GLP-1受体激动剂：艾塞那肽（礼来百泌达50%同源性）利拉鲁肽（诺和诺德）(GLP-1类似物优于激动剂97%同源性）DPP-4抑制剂：磷酸西格列汀：（默沙东捷诺维）沙格列汀：糖尿病治疗新进展SGLT－2抑制剂:钠－葡萄糖协同转运蛋白(SGLT)是一类在小肠粘膜(SGLTl)和肾近曲小管(SGLT2和SGLTl)中发现的葡萄糖转运基因家族。它们用于肾脏血糖的重吸收。SGLT2是一种低亲和力的转运系统，其在肾脏中特异性的表达并且在近曲小管的肾脏血糖重吸收中发挥非常重要的作用。选择性地抑制SGLT2，可特异性抑制滤过葡萄糖在肾小管的重吸收，增加尿中葡萄糖排泄，不依赖于胰岛素直接有效地降低血糖。dapagliflozin（一种SGLT-2抑制剂，未上市）ADA推荐的2型糖尿病治疗程序生活方式干预+二甲双胍HbA1c7.0%加基础胰岛素生活方式干预+三联治疗:TZD+二甲双胍+艾塞那肽加磺脲类加TZD强化胰岛素加基础胰岛素或TZD加磺脲类或基础胰岛素DeFronzo教授提出的基于2型糖尿病病理生理的治疗模式HbA1c6.0%图ADA与DeFronzo教授推荐的2型糖尿病治疗模式比较6-77-88-99-1010生活方式的调整初始HbA1c(%)评估FPG和PPG初始治疗推荐其他选择二甲双胍格列奈类TZD小剂量磺脲类α-糖苷酶抑制剂餐前胰岛素DPP-4