保险法与保险案例实务

保险法与保险案例实务一、保险合同常见纠纷评析（共十一个专题）（一）关于保险利益1、案例◆案例一钢材生意不合法保险利益不存在◆案例二收养关系不成立保险利益不存在2、案例要旨（1）案例一中，由于投保人五金公司不具有合法经营进口钢材的资格，因此对保险标的不具有法律上承认的利益，保险合同无效。（2）案例二中，由于投保人刘某对被保险人“高兴”未办理合法的收养手续，未形成拟制血亲关系，因此对被保险人“高兴”不具有保险利益，保险合同因此无效。（3）保险利益必须具备的三个要素，即法律承认的、确定的、经济利益。3、相关法律规定4、案例延伸思考与风险提示（二）保险合同成立、生效1、案例一未经体检不影响保险合同成立案例二保费未交足保险公司仍担责2、案例要旨（1）虽然案例一的判决还有值得商榷的地方，但从《保险法》第13条的规定看，被保险人是否经过体检确实与保险合同的成立、生效没有必然联系。（2）投保人是否缴纳保险费与合同是否成立、生效没有必然联系；根据《保险法》第14条之规定，投保人缴纳保险费是合同成立后其所应承担的义务，而并非合同成立的要件。3、相关法律规定4、案例延伸思考与风险提示（三）保险合同形式问题1、案例法官要“保险合同”，不要投保单、保险单2、案例要旨——保险合同的构成投保单、保险单、暂保单、保险条款、批单、保费收据等3、法律规定◆新《保险法》第十三条第二款保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。（四）关于投保人的如实告知义务1、案例一体检不免除投保人的如实告知义务案例二代理人知道的事实视为保险公司应知2、案例要旨（1）如实告知义务是最大诚信原则对投保人的要求，投保人故意未如实告知，保险公司有权解除合同并不承担保险责任。案例一中，保险公司提供的“体检”并不免除投保人的如实告知义务。根据新保险法的规定，保险公司同样可以不承担保险责任，并不退还保险费。（2）案例二发生在2005年，法院这样判决并没有保险法的直接依据，而是根据民法的诚信原则与如实告知义务的制度目的考察，并借鉴了国外保险法的弃权与禁反言规则。新保险法实施后，法院这样的判决将会变得毫无争议，因为新保险法第16条第6款明确规定了“弃权与禁反言”。3、相关法律规定4、风险提示（五）关于免责条款的明确说明义务1、案例◆案例一实习期驾照上高速案◆案例二兜底免责条款如何明确说明？2、案例要旨（1）案例一：免责条款未明确说明的不产生效力；（2）案例二：免责条款不应采用兜底形式。◆新保险法对免责条款的明确说明义务的要求依然严格，甚至可以说要求更严，上述两个案件根据新保险法的标准判断，也应认定为“未尽明确说明义务”3、相关法律规定4、案例启示与风险提示（1）案例一中，由于保险公司经营不规范，没有让投保人签署“投保人声明”，导致其无法证明已经履行了明确说明义务，因而败诉。保险公司应从中吸取教训，我们建议保险公司应将免责条款及其书面说明的内容集中单独印刷，并附“投保人声明”、“免责条款明确说明书”（省高院已认可）等，由投保人签字确认。（2）在新《保险法》中新增了“提供投保单时附格式条款的义务”，要切实履行，不能只考虑成本。（3）案例二中，虽然法院没有直接以“免责条款使用兜底形式而无效”作为认定免责条款无效的理由，但从法院的分析可以看出，在保险条款中使用兜底条款，保险公司将很难证明自己履行过明确说明义务，也就意味着将承担败诉的风险。因此，建议对免责条款应尽量采用列举的方式。（六）关于保险价值与保险金额1、案例新车购置价？折旧价？2、案例要旨现在保险公司的通行做法都是按新车购置价承保，但在出险时却按照实际损失（折旧价）赔偿，多数法院也支持保险公司的主张。新《保险法》第55条明确规定了：“投保人和保险人约定保险标的的保险价值并在合同中载明的，保险标的发生损失时，以约定的保险价值为赔偿计算标准。”保险公司又采用以新车购置价作为确定保险金额的依据而非约定“保险价值”的做法，以规避《保险法》第55条的适用，法院将如何认定，还有待观察。3、相关法律规定4、风险提示（1）根据新《保险法》，在定值的财产保险合同中，保险公司应按约定的保险价值为赔偿计算标准已非常明确，但目前实践中，有些保险公司采取约定保险金额而不是约定保险价值的方式，规避新保险法的规定。但在省高院指导意见出台了这样的规定后，这种做法是否能得到司法部门的认可，有待进一步观察。（2）保险公司在承保时应做好核保工作，提高防范道德风险的意识和能力，并严格以实际价值为依据确定保险价值，否则，投保人（或者与保险代理人串通）可能通过约定比保险标的实际价值更高的保险价值，制造虚假事故，来获取不正当利益。（七）关于保险条款的解释1、案例一如何界定“手续费”？（“潇洒明天”案）案例二熨烫损坏怎能列入火灾责任？2、案例要旨◆在对条款发生争议时，有些法院不是首先按通常理解予以解释，而是直接适用有利于被保险人的解释。◆虽然在旧保险法下，有《合同法》关于不利解释的规定作为法律依据，但法院还是判决保险公司败诉，案例二如果在新保险法下，法院的这种判决显然就没有依据了。3、相关法律规定4、新法对不利解释规定的非常明确◆解释规则（1）不利解释的适用前提是：A、保险人提供的条款；B、限于对格式条款的解释；C、按照通常理解对合同条款有两种以上解释的。（2）如何理解“按照通常理解予以解释”，即应结合保险业的行业惯例，参考其他公司、协会、学会等的惯例予以解释。（八）意外伤害保险中的疑难问题“意外伤害”的认定:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。案例：湖州坠楼案关键词提示：躲避抓赌而跳楼（抓赌的事实有公安机关认定，但坠楼原因无法认定。律师从被保险人坠楼的抛物曲线推定系有自主意识的跳楼，而非意外坠楼）（九）关于保险代理问题1、关于表见代理◆案例——构成表见代理保险公司应担责◆案例要旨（1）一旦法院认定代理人的行为构成表见代理，作为被代理人的保险公司应该承担代理的法律后果。（2）新保险法对表见代理规定的更加明确，本案如发生在新法实施后，保险公司同样将面临败诉的后果。◆法律规定与风险提示2、关于代理资格◆案例——与无合法资格的代理商签订的委托合同无效◆案例要旨与风险提示（1）保险代理机构必须具有经营保险代理业务许可证；（2）个人保险代理人、保险代理机构的代理从业人员、保险经纪人的经纪从业人员，必须具有从业人员资格证和展业证；（3）必须办理书面委托手续或订立代理合同。法律规定3、关于保费挪用问题◆案例——代理人挪用保费，合同是否有效？◆案例要旨与风险提示（1）代理人（代理机构）挪用保费的情况在近几年比较普遍，根据旧保险法与新保险法的规定，即使代理人（代理机构）未将保险费交存到保险公司，只要代理人已经向投保人签发了保险单，在保险责任范围内，保险公司应该承担保险责任。（2）坚决贯彻执行浙江省保监局规定的“见费出单”制度，杜绝拖欠保险费现象。（3）在保险公司未实际收到保险费前，还可以通过在保险合同约定合同的生效时间或者约定开始承担保险责任的时间防范风险。4、是代理关系还是劳动关系？◆案例——约定不明法院判定构成劳动关系◆案例要旨（1）保险公司与代理人之间是代理合同关系还是劳动关系，如果保险公司主张形成的是代理合同关系，应由保险公司负担举证责任。（2）在合同约定不明的情况下，法院或者仲裁委本着保护弱势群体的司法理念，大多会判决成立劳动关系，让保险公司承担因成立劳动关系而需要负担的工资、社保以及解除合同的经济补偿等义务。◆法律规定与风险提示（十）代签名问题1、中国保险监督管理委员会《关于规范人身保险经营行为有关问题的通知》（对于财产保险虽无明确的禁止规定，但代签名现象在财产保险中亦很常见）(1)人身保险投保书、健康及财务告知书，以及其他表明投保意愿或申请变更保险合同的文件，应当由投保人亲自填写，由他人代填的，必须有投保人亲笔签名确认，不得由他人代签。(2)按照《保险法》规定，凡是需要被保险人同意后投保人才能为其订立或变更保险合同的，以及投保人指定或变更受益人的，必须有被保险人亲笔签名确认，不得由他人代签。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其监护人签字，不得由他人代签。投保人、被保险人因残疾等身体原因不能签字的，由其指定的代理人签字。(3)严禁保险公司工作人员和代理人替投保人、被保险人填写投保书和签名，或诱使他人代替填写和签名。保险公司及其代理人在销售保单时必须向投保人、被保险人说明(一)、(二)的要求，凡是不符合(一)、(二)要求的投保或变更申请，必须经投保人、被保险人进行补签名，否则保险公司不得接受。2、代签名的法律后果（1）代理人代签字影响投保人订立保险合同。因为代签名而造成事实上无法证明投保人真的提出“保险要求”，这将有可能导致保险合同无效，那么保险公司从事的核保、出单、承保等一系列工作都不存在任何法律意义，保险公司只能全额退还保险费，如因此而使该客户造成其他损失，保险公司还有可能承担相应的法律责任。（2）代理人代签字影响投保人履行如实告知义务。业务员如果代投保人签字，将产生无法证明投保人是否履行如实告知义务，这也使得核保失去了基础和意义。（3）代签名使得保险公司无法证明其履行了条款的说明义务和免责条款的明确说明义务，因而司法实践中，只要认定为代签名的，一般均认定保险公司未履行明确说明义务而判决保险免责条款不生效。3、案例：保单代签名认定未履行明确说明义务败诉三十天核定、达成协议后十日内赔付、拒赔的三日通知（说明理由）六十天预先赔付2、违反理赔时限要求的法律后果？答：《保险法》没有明确规定，司法实践中如认定保险公司应承担保险责任的，从超过保险理赔时限后的第二日开始起以赔款为基数计算同期银行贷款利息。（十一）理赔程序1、法律规定二、保险纠纷原因分析1、保险的专业性2、自身不规范（国有与民营、市场化与垄断、国际化与本土化）3、法律、法规、条款之间的关系4、法官原因5、社会舆论6、同情弱势谢谢大家！