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哈尔满消化血管外科中心血管甲状腺外科外科手术学基础教学要求1、掌握正确使用常用手术器械的方法。2、熟悉切开、分离、止血、结扎、缝合。3、掌握外科操作的无菌原则。4、了解手术中的无瘤原则。5、了解手术中的微创原则。一、外科常用手术器械手术刀(scalpel)执刀方式：执弓式、执笔式、反挑式。其他的刀类手术剪(scissors)解剖、分离、剪线血管钳(hemostat,clamp)直血管钳弯血管钳有齿血管钳无损伤钳蚊式血管钳手术镊(forceps)有齿镊无齿镊无损伤镊持针钳needleholder其他常用钳类器械布巾钳:towelclips组织钳:Allis海绵钳:spongeforceps肠钳:intestineclamp胃钳:stomachclamp缝合针(needle)直针弯针无损伤缝针三角针圆针手术用线可吸收缝线(absorbablesuture)：肠线、合成纤维线（Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA)不可吸收缝线(non-absorbablesuture)：丝线、棉线、金属线、不吸收合成纤维线特殊缝合材料：外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器缝线的分类单股编织天然人工合成可吸收不可吸收单股与多股编织缝线缝线分类单股多股编织优点组织损伤/不会附着细菌/无毛细现象张力强/手感好/结牢靠缺点不易操作/结易松散/线尾容易刺激组织有组织损伤/会附着细菌/有毛细现象天然缝线与化学合成缝线缝线分类天然缝线人工合成缝线优点操作性较好;价格便宜张力强;吸收可预知;极小的组织反应缺点体内组织反应大(肠线)/长期停留体内(丝线)/质量不能持续改进价格较天然缝线贵;可吸收缝线与不可吸收性缝线缝线分类可吸收不可吸收优点愈合关键期提供张力维持之后材质完全消失,无异物残留能永久支撑伤口缺点不能长期支撑伤口作为异物长期停留体内,可发生各种异物不良反应牵开器(retractors)甲状腺拉钩腹腔平头拉钩皮肤拉钩S型拉钩自动拉钩吸引器(suction)敷料(Dressing)纱布块大纱布垫二、外科手术基本操作组织切开皮肤切口选择的基本原则皮肤切开注意事项皮肤及软组织切开管腔切开组织分离技术锐性分离(sharpdissection)钝性分离(bluntdissection)局部止血法结扎止血法电凝止血法压迫止血法止血带止血骨蜡止血法缝合常用缝合方法单纯对合缝合１单纯间断缝合２单纯连续缝合３连续锁边缝合４８字缝合５皮内缝合６减张缝合７贯穿缝合内翻缝合１单纯间断全层内翻缝合２单纯连续全层内翻缝合３连续全层平行褥式内翻缝合４间断垂直褥式内翻缝合５间断水平褥式内翻缝合６连续水平褥式浆肌层内翻缝合７外荷包缝合８半荷包缝合９U字叠瓦褥式缝合外翻缝合１间断垂直褥式外翻缝合２间断水平褥式外翻缝合３连续水平褥式外翻缝合缝合的注意事项组织严密对合、勿留死腔根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法针距边距应均匀一致整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象外科打结法打结递线：手递线法，器械递线法(钓鱼)结扣的分类：单结(halfhitch)，方结(squareknot),三重结或多重结(extrahalfhitchonreefknot)，外科结(surgeonknot)，假结(falseknot)，滑结(slipknot)打结方法单手打结双手打结法持钳打结法打结注意事项打结时，两手用力点和结扎点应在一条直线上相邻两个结的方向必须相反打第二个结时,防止第一个结松脱打结线用盐水浸湿显微外科基本操作技术显微外科的设备和器材显微外科基本技术训练显微外科的设备和器材手术放大镜和手术显微镜1手术放大镜:2-6倍2手术显微镜:6-25倍显微手术器械1显微组织镊2显微剪刀3显微持针器(钳)4显微血管嵌5显微血管夹6冲洗针头显微外科缝线显微镜下手术特点由于显微镜的视野小,手术器械和针线常越出视野范围而很难找到由于景深有限,略有上下移动即出现手术野模糊肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此离开目镜后再返回，不能立即看清微细结构显微外科基本技术显微切开和分离技术显微组织提持技术显微组织的牵引显露技术显微外科的结扎及止血显微外科的清创技术外科引流外科引流是指将人体组织内或体腔内的脓液、积血、渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术。外引流内引流外科引流的目的防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌尿道漏出的液体在组织或体腔积聚解除局部的压力阻止伤口皮肤的过早闭合，延长引流时间，有利于脓腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的肉芽组织生长和伤口良好愈合。外科引流的适应症化脓性病变手术或脓肿切排手术后复杂或深部伤口清创术后手术野或切口继续存在有渗血或渗液局限性积液或积血切排后，估计仍有分泌物形成者消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏为防止积液或积气对周围组织的压迫性损害而放置的减压引流中、大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生外科引流基本原则通畅彻底对组织损伤或干扰最小常用引流物纱布条橡皮片管状引流双套管引流三、外科手术操作的基本原则无菌无瘤微创尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果无菌原则无菌术asepsis无瘤原则应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。避免不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散侵袭性诊疗操作中的无瘤原则选择合适的操作方法：穿刺活检，切取活检，切除活检活检术的分离范围和切除范围活检术与根治术的衔接手术进行过程中的无瘤原则不接触的隔离技术（no-touchisolationtechnique)严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则手术操作顺序：探查由远至近，先结扎肿瘤的出、入血管再分离肿瘤周围组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结尽量锐性分离，少用钝性分离术中化疗药等的应用微创原则手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个过程，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。外科手术的微创原则选择适当的手术切口精细分离组织严密地保护切口不大块结扎组织迅速彻底止血分层缝合组织不可盲目扩大手术范围四、动物手术术前讨论制度诊断的确立和手术适应症的掌握术式选择和手术方案的确定病人对手术耐受力的判断和改善检查病人术前准备工作是否完备术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法麻醉方法的选择手术人的组织安排特殊器械、药品等物质条件的准备手术时间的确定等手术人员的分工1.术者（主刀）2.第一助手3.器械护士4.麻醉师5.第二助手6.巡回护士常用动物的应用解剖家兔体积小，腹壁较薄，剖腹时不易用力过猛，以免切伤内脏。动物麻醉动物麻醉方法的选择安全、有效、简便、经济、便于管理。注射用麻醉药（1）巴比妥类：戊巴比妥钠、硫贲妥钠、苯巴比妥钠。（2）水合氯醛：静脉切开置管术操作步骤1.术前准备(1)手术动物当日禁食，捕捉、绑缚、称重。检察后肢静脉有无异常。（2）清点手术器件，检查注射针头及输液导管是否通畅，将细导管前端剪成斜面备用，后端与输液导管及装置牢固连接并充满生理盐水。（3）将动物绑扎固定于手术台上，一侧后肢根部剃毛，消毒、铺巾。2.切口选择及静脉显露：于后肢扪及的股动脉垂直或水平切口。3.血管的分离：（1）钝性分离股动脉及股静脉，静脉位于动脉的内侧。（2）结扎周围静脉分支，以保证单根主干通畅。（3）分离沿静脉纵轴长1.5—2cm的一段静脉血管。4.血管带线：经静脉后方引出两根一号丝线，两线相距1.5cm。5.血管结扎与牵引：将远心端结扎并作牵引，近心端带线暂不结扎。6.静脉切开置管（1）分别牵引远近心端，用眼科剪横行剪开一“V”形小口（1/3）。（2）将细导管斜面向后插入近心端5---6cm。7.导管的留置固定：开放输液器，确定管道通畅，以近心端引线结扎固定导管，剪除两端牵引线。8.消毒皮肤，一号线间断缝和皮下组织，利用一针皮肤缝线再次固定，无菌包扎伤口，并用胶布将导管固定于肢体。注意事项：1.导管斜面不可太尖，以免穿破血管。2.导管插入后应立即开放，以免形成血栓。3.导管切勿插入夹层。4.排除空气，以免空气栓塞。5.导管的保留方法：保留时方法有一24h缓慢维持滴注，方法二不输入时，用低浓度肝素充满导管内维持。6.术后仔细观察输液是否通畅，有无渗漏或水肿。拔管时剪开皮肤固定线轻柔拔出后，局部加压包扎。手术记录的书写一般项目资料：姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断,手术名称麻醉方法及麻醉效果手术体位，消毒铺巾范围手术切口名称、切口长度或切开时所经过的组织层次术中探查肉眼观病变部位及其周围器官的病理生理改变根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断，及时决定施行的手术方式手术出血情况，术中引流方式及各引流管放置的位置等清理手术野和清点敷料、器械结果术中病人发生的意外情况及术后标本的处理病人术后的处理及注意事项思考题：1.手术应遵循的原则2.手术记录的主要内容