保险法司法解释《二》

真诚、专业、创新、高效、奉献1保险法司法解释二（第三节）沈学让2016年7月4日真诚、专业、创新、高效、奉献第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。问：签字是否视为已经同意即为结果意义上的举证责任？答：本条必须结合解释11条2款，如果投保人签字确认的内容仅为“保险人已经向投保人履行了对免责条款的明确说明义务”则尚不足以认定保险人履行了明确说明义务。投保人在“投保人声明”等相关文书上签章确认的内容。应当包括其表示“对本司法解释11条2款所称的免责条款的概念、内容及其法律后果，均因保险人的明确说明而已经明了”等。真诚、专业、创新、高效、奉献案例：2013年，杨某在某财产保险股份有限公司（以下简称保险公司）处购买了两份卡式保单，并按照该卡背面“本卡采用电话激活方式”的提示激活了该卡。2014年，杨某因交通事故受伤，被鉴定为九级伤残。杨某遂将保险公司上诉至人民法院，要求其按照保单约定支付全额保险金及意外医疗住院补助，共计16万余元。保险公司辩称，应当按照保险合同附带的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（下称《给付比例表》）的标准，按比例进行赔付，而非全额赔付。一审法院经审理认为，保险公司有法定义务对其提供的格式条款中的免责条款进行提示和明确说明。卡式保险合同所附带《给付比例表》属于减轻、免除保险公司责任的格式条款。保单背面载明“本卡采用电话激活方式”，但在该卡销售环节以及电话激活流程设置中，均无法体现保险公司已经对相关免责条款进行了提示和明确说明，故判决被告按约定全额赔付保险金和意外医疗住院补助。二审法院在明法释理的基础上，促成了双方当事人的调解，由被告一次性赔付原告近14万元。真诚、专业、创新、高效、奉献第十四条保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形是经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。案例2009年9月21日，原告与被告某保险公司签订为期一年的医疗责任保险合同，约定医疗责任每人基准赔偿限额为20万元，法律费用赔偿限额为2万元。2010年5月10日，原告因医疗过错致受害人曹某死亡，经县人民法院判决由原告赔偿了受害人家属各项费用226010.00元，并由原告承担了该案的诉讼费和鉴定费8608.00元。在该案的诉讼过程中原告还支付了律师代理费2万元。2013年2月4日，原告根据保险合同的约定向被告申请索赔22万元，并向被告交齐了全部索赔资料，但直到2013年底，被告才向原告支付赔偿金94682.00元。请求判令被告支付剩余保险赔偿款125318.00元。真诚、专业、创新、高效、奉献被告某保险公司辩称：原告主张医疗责任赔偿限额为20万元、医疗费用限额为2万元不属实，应为医疗责任赔偿限额10万元、法律费用赔偿限额1万元，保单上限额20万元、法律费用限额2万元是打印错误，由于原告申请投保的投保单上赔偿限额为10万元、法律费用限额1万元，故应以该投保单的赔偿限额为准，被告方已足额赔偿了原告损失，请求依法驳回原告的诉讼请求。根据被告提交的《医疗责任保险条款》第二十九条、第三十条的规定，应当理解为医疗责任赔偿限额是先扣除免赔部分后，保险人在医疗责任赔偿限额内进行赔付，法律费用赔偿限额以实际发生的费用金额为准，超出限额的部分不予赔付。本案争议的焦点在于原告投保医疗责任保险的医疗责任赔偿限额为每人基准赔偿限额10万元还是20万元，法律费用赔偿限额为每次事故赔偿限额1万元还是2万元，以及对被保险人的赔偿责任是先扣除免赔额（率）后在限额内进行理赔还是在限额内扣除免赔额（率）的问题。真诚、专业、创新、高效、奉献由于被告提交的2009年10月20日的投保单，与其2009年9月21日出具给原告的保险单的时间相矛盾，投保单的时间滞后于保险单的时间，被告又没能作出合理解释，且被告方也承认“保险赔款协商意见书”就是由原告在空白文书上盖章后由被告填写，本院有理由相信原告关于2009年10月20日所形成的投保单也是原告在空白投保单上加盖公章后由被告填写的说法成立，因此，投保单并非原告向被告投保时的真实意思表示；即使能够代表原告向被告申请投保的真实意思，但投保单上被告并未作出相应意思表示，因此投保单并非投保人与保险人所形成的合同，其仅是原告向被告发出的投保的单方意思表示，因而是原告发出的要约，后被告向原告作出承诺（出具给原告保险单），原告对保险单的内容未提出异议，应视为双方已就合同内容的变更协商一致，保险单的内容已构成对保险合同的变更。综上所述，原告主张被告应在保险责任限额内足额支付原告赔偿金22万元的诉讼请求符合合同约定和法律规定，本院对原告的诉讼请求予以支持。扣除被告已经向原告支付的94682.00元保险赔付金后，被告还应当向原告补充承担医疗责任和法律费用限额保险金125318.00元。真诚、专业、创新、高效、奉献第十五条保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料之日起算。保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。解释：1、实践中，由于险种、保险标的的差异，保险公司实际核定的期限差异也很大。比如通常的车辆保险一般在几天内就会核定完毕。2、根据保险法23条的规定，对保险人核定期限的要求是“及时”，应对理解“合理且尽可能快”。30日是“及时”或者合理期间的法定最高上限，但当事人另有约定的除外。以文义解释保险法23条，该法对核定的期限存在三个不同层面的要求：（1）当事人对核定期限有特别约定的按约定；（2）没有约定的，保险人应当作出核定；（3）没有约定，且清晰复杂的，应在30日内作出核定。真诚、专业、创新、高效、奉献3、通说认为，保险法23条所指的核定，是指调查保险事故性质、原因，勘估保险标的之损失程度，确定保险人应负给付责任之范围。民二庭认为（执笔人为伤害高院董庶），核定程序本身只是保险人在履行保险给付义务之前进行的一项内部程序，保险人从业务经营、风险管控等角度如何规范其内部的核定流程，法律并无特别规制的必要。蒲毅认为但该观点一方面与保险法23条的规定不符，另外论证也不够充分。4、其中涉及到举证责任的问题，根据民诉法之主张已经履行合同义务的一方对履行该义务的事实负有举证责任。真诚、专业、创新、高效、奉献第十六条保险人应以自己的名义行使保险代位求偿权。根据保险法第六十条第一款的规定，保险人代位求偿权的诉讼时效期间应自其取得代位求偿权之日起算。案例2005年7月20日，红星五金有限责任公司与四方航空公司办理了货物托运手续，委托航空公司运200台29英寸彩色电视机，总货款60万元。同日，红星五金有限责任公司又在长安保险公司投保了运输保险，保险金额为60万元。红星五金有限责任公司交付了保险费，保险公司出具了保险单。飞机在降落时，发生机械故障，机身剧烈抖动，致使200台电视机全部损坏。红星五金有限责任公司向保险公司索赔，保险公司审查了全部有关材料，确认后，赔付红星五金有限责任公司60万元。赔付后，向航空公司提出追偿。四方航空公司拒绝赔付，理由是与保险公司没有任何关系。保险公司起诉，航空公司为被告，红星五金有限责任公司为第三人。真诚、专业、创新、高效、奉献结合以上案例，在此我们讨论一下：保险公司是否有权要求航空公司赔偿？本案参考结论保险公司有权要求航空公司赔偿。参考理论分析：1、保险公司有权要求航空公司赔偿。依据是《中华人民共和国保险法》第60条之规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”2、代位求偿权是指，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。（1）如果被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者处取得的赔偿金额。真诚、专业、创新、高效、奉献（2）保险人依法向第三者请求赔偿时，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿。即被保险标的的保险金额不足弥补其实际损失时，被保险人还可就未能得到保险赔偿的损失请求第三者给予赔偿。（3）在保险人向第三者行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。3、在实践中有如下情况不适用代位请求赔偿：（1）保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者的请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任，以维护自己合法的利益。（2）保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。（3）由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金，以使被保险人就自己的过错分担部分责任。（4）在家庭财产保险中，保险人不得对被保险人的家庭成员或者其组成人员行使代位请求赔偿的权利，除非这些成员有故意造成保险事故的行为，以维护家庭经济生活的稳定。真诚、专业、创新、高效、奉献第十七条保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。2007年9月10日，投保人段某为其妻梁某投保了康宁终身保险一份，基本保额10000元，交费期10年，年交保费1810元，生效日期为2007年9月2日。2010年9月14日，梁某患风湿性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、心律失常。梁某出院后申请给付重大疾病保险金，保险公司以风湿性心脏病不是保险合同约定的重大疾病，拒绝承担保险责任。梁某起诉至法院要求支付保险金2万元。本案争议焦点是梁某所患疾病是否属于保险条款重大疾病：心脏病（心肌梗塞）。真诚、专业、创新、高效、奉献心脏病是一类病，心肌梗塞是一种病，心脏病的外延包括心肌梗塞，两者属于从属关系，而非等同关系。对该条款“心脏病（心肌梗塞）”的理解有两种，一是仅指对心脏病中的心肌梗塞进行保险，二是指对心脏病包括心肌梗塞进行保险。“注1”欲使用排除法对承保的心脏疾病的范围作进一步限定，但从行文看，仅排除了心绞痛这一种心脏病，没有明确将原告所患的心脏病排除在承保范围之外，因此足以使缺乏医学专业知识的普通投保人产生误解，从而推理出心肌梗塞是对心脏病的例举规定这一结论。如果保险合同仅对心脏病中的心肌梗塞进行保险，则应直接表述为心肌梗塞或心脏病中的心肌梗塞，没有必要使用“心脏病（心肌梗塞）”这一易使人产生误解的概念。因此，本案保险条款第二十三条中涉及“心脏病（心肌梗塞）”的条款是歧义条款。《中国人民共和国保险法》第三十条规定：“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”本案双方对条款的理解发生争议，依法应作有利于受益人的解释，故对于康宁终身保险条款第二十三条“心脏病（心肌梗塞）”，应解释为心脏病包括心肌梗塞。梁某在保险期限内发生保险条款中约定的重大疾病，保险公司应当按照合同约定承担给付保险