66原发性醛固酮增多症

@163.com•原发性醛固酮增多症（Primaryaldosteronism）1.•继发性高血压约占高血压人群的10%-20%,原发性醛固酮增多症可能是其中最常见的原因2.•内分泌高血压、肾上腺高血压3.•原发性醛固酮增多症患者心脏、肾脏等高血压靶器官的损害更为严重原发性醛固酮增多症（Primaryaldosteronism）是由于肾上腺皮质原发性病变导致醛固酮自主分泌增多，进而导致水钠潴留、肾素－血管紧张素系统活性受抑制所导致的综合征1955年Conn首先报道1例肾上腺腺瘤引起的原发性醛固酮增多症(简称原醛症)Introduction级高血压2级高血压3级高血压难治性高血压MossoL,PrimaryaldosteronismandHypertensivedisease.n=609Hypertension2003,42161–165ficantlybetweenstudiesrangingfrom4.6to16.6%.Inpatientswithresistanthypertension,theprevalenceofPAisreportedtobeevenhigherrangingfrom17to23%EuropeanJournalofEndocrinology(2015)172,R191–R203难治性高血压低钾血症：肌无力、周期性麻痹代谢性碱中毒：指端麻木、抽搐独立于血压之外醛固酮过度分泌心脑血管损害作用AS、MI(6.5x)、Af(12.1x)、Stroke(4.2x)肾性尿崩症、肾功能减退组织纤维化、血管重构阻塞性睡眠呼吸障碍RI、MS精神性疾病骨质疏松过去，低钾血症被认为是诊断原醛症的必要条件最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低钾血症低钾血症诊断原醛症的敏感性、特异性及阳性预测值较低血钾正常的高血压可能是原醛症常见的临床特征，而低血钾可能只存在于较严重的病例中大于30高盐饮食负荷试验氟氢可的松抑制试验生理盐水负荷试验开博通抑制试验特醛IHA(70%)醛固酮腺瘤APA(30%).单侧肾上腺增生（1%）肾上腺癌（1%）家族型醛固酮增多症（1%）Primaryaldosteronism3.分型诊断2.四大确诊试验1.筛查试验筛查人群JNC高血压分级2级(BP160-180/100-110mmHg)、3级(BP180/110mmHg)难治性高血压(联合使用3种降压药物治疗,其中必须包括利尿剂,且每种降压药物均达常规治疗剂量,血压仍大于140/90mmHg)自发性或利尿剂所致的低钾血症筛查人群肾上腺意外瘤早发性高血压家族史或早发(小于40岁)脑血管意外家族史原醛患者中存在高血压的一级亲属•ARR:血浆醛固酮浓度（PACng/dl）和血浆肾素活性（PRAng/ml/h）的比值•阈值:PAC＞15ng/dl时PAC/PRA比值＞301981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标1993年一项回顾性研究显示，在高血压患者中使用这些阈值筛查肾上腺腺瘤的敏感性为90%，特异性为91%。、中枢性α2受体激动剂、直接肾素抑制剂、非甾体类抗炎药保钾利尿剂（安体舒通、依普利酮）、排钾利尿剂、ACEI、ARB、CCB。维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪升高降低影响最小比值影响低钾血症降低可能升高降低钾负荷增加可能降低增加限钠增加增加增加钠负荷降低降低降低高龄降低降低降低肾功能不全不变降低增加妊娠增加增加降低月经周期的黄体期增加不变增加注意事项血标本应在上午患者醒来2小时以上，而且至少坐立15分钟后采取醛固酮受体阻滞剂(安体舒通,依普利酮,阿米洛利),停用至少4周;其他降压药物停用2周注意事项纠正低钾血症、正常钠盐饮食当已使用可降低ARR的药物，例如血管紧张素转化酶抑制剂，但ARR值仍高于正常范围上限时，不需要重复检测ARR四大试验高盐饮食试验氟氢可的松抑制试验生理盐水试验卡托普利试验三天高盐饮食（200meg/d）24h尿醛固酮≥11ug,诊断原醛症4天高钠饮食+NaCL缓释片30meqTID+氟氢可的松0.1mgq6h第4天早上10点醛固酮≥6ng/dl，诊断原醛2L生理盐水静脉滴注4小时后醛固酮≥10ng/dl，诊断原醛；醛固酮5ng/dl，排除原醛口服25–50mg卡托普利基线、1小时和2小时测量PAC、PRA，PAC水平升高为阳性确诊试验•没有任何证据显示某一项确诊试验明显优于其他几项，试验的选择取决于花费，病人的依从性，实验室的常规，以及地区的差异•高盐饮食试验及氟氢可的松抑制试验由于操作繁琐,准备时间较长,目前国内开展较少确诊试验•生理盐水试验可使血容量急剧增加，因此在高血压不能控制的患者中，心，肾功能不全，心律失常，严重的低血钾患者中不能进行•卡托普利试验,操作简单、安全性较高,但有文献报道称此试验存在一定假阴性患者中年男性，既往有“糖尿病”和“高血压病”病史，在常规健康评估期间发现，尽管已使用赖诺普利（40mg/d）和维拉帕米（180mg/d）治疗，但患者血压仍高达183/116mmHg患者既往曾使用过氢氯噻嗪治疗，大约1月前因低钾血症停用，此外，也曾使用阿替洛尔治疗，2个月前停用实验室检查测量指标测量值参考值范围血钾（mmol/l）3.73.7–4.8血肌酐（mmol/l）0.88血浆醛固酮浓度（PAC）（ng/dl）22.8＜21血清肾素活性（PRA）（ng/ml/h）0.322.9-10.8醛固酮–肾素比值（ARR或PAC/PRA比值）71.250.9–28.9？A确诊为原发性醛固酮增多症B提示为原发性醛固酮增多症，但仍需进一步影像学检查来确诊C提示为原发性醛固酮增多症，但确诊需要进行确诊试验D这个结果不可靠，ARR应在停用赖诺普利1月后再测量分型诊断•醛固酮瘤(APA)30%•特发性醛固酮增多症(IHA)70%•原发性肾上腺皮质增生(PAH)1%•分泌醛固酮的肾上腺皮质癌小于1%•家族性醛固酮增多症小于1%I型–糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症II型–ACTH-非依赖性醛固酮增多症•肾上腺癌一般肾上腺占位较大4-5cm，而且不规则，症状重，肾上腺CT可确诊糖皮质激素可抑制性原醛(GRA)正常肾上腺GRA肾上腺AldosynthaseAngIIACTH醛固酮皮质醇醛固酮合成酶嵌合体AngIIACTH皮质醇+醛固酮+18-羟皮质醇+18-羧皮质醇球状带束状带•儿童或青年发病的高血压（难治性）•脑血管意外•醛固酮可被地塞米松抑制确诊原发性醛固酮增多症(肾上腺CT)双侧肾上腺静脉采血有优势分泌无优势分泌醛固酮瘤患侧肾上腺切除特醛症药物治疗双侧肾上腺静脉采血•AVS是公认的鉴别单侧和双侧PA的金标准•AVS是侵入性诊断方法，并发症发生率为2.5%•费用较高•患者明确诊断后愿意手术采血部位双侧肾上腺静脉采血判断标准皮质醇校正的醛固酮比值(CCARs)优势分泌：CCAR4(较高侧比较低侧)无优势分泌::CCAR3(较高侧比较低侧)不确定:CCAR3–4如何判定肾上腺增生？左侧APA左侧肾上腺增生将肾上腺侧支厚度和同一水平面上膈肌角厚度做对照，如果超过膈肌角厚度则考虑增生•患者56岁男性，高血压病史13年，血压持续中重度增高，间断感头晕、头痛，药物控制欠佳•1年前体检发现血糖增高，未服药控制•既往有“脂肪肝”病史,无高血压、糖尿病家族史体格、实验室检查血压：170/110mmHg，BMI：25.8kg/m2。甲状腺不大，左侧甲状腺下极可触及一约2×2cm大小结节空腹血糖水平略高，餐后2h血糖达糖尿病诊断标准血钾正常基础血醛固酮水平偏高，肾素水平偏低•肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗•诊断思路？•需要完善哪些辅助检查？•筛查试验•ARR30•肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗•AVS:左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无明显差别•确诊试验•卡托普利试验：阳性特醛症病程与结局•入院后第十天确诊为特发性醛固酮增多症•改用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮治疗，监测血压控制良好•予二甲双胍、西格列汀片联合降糖，血糖控制良好高血压病史长，血压持续、中重度增高，药物控制欠佳2.无典型“三多一少”临床表现，体检发现血糖增高3.肾上腺平扫提示右侧肾上腺结节及左侧肾上腺增粗4.无高血压、糖尿病家族史查体：血压：170/110mmHg6.立位ARR，开博通试验支持原发性醛固酮增多症，进一步行肾上腺静脉分段取血结果显示左右肾上腺静脉血醛固酮明显高于其它部位，且左右两侧无明显差别，支持特发性醛固酮增多症原醛与其它疾病的鉴别•分泌肾素的肿瘤•原发性低肾素性高血压•继发性肾素增高致继发性醛固酮增多•先天性激素合成酶缺陷导致肾上腺皮质增生