发热参考人卫版《急诊医学》教材定义发热是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍,体温超出正常范围,一般认为,口腔温度>37.3℃、直肠温度>37.6℃正常人体体温范围腋窝温度口腔温度直肠内温度比口腔温度略低0.2~0.4℃36.3~37.2℃比口腔温度稍高0.3~0.5℃以右房温度最准,一般临床以直肠体温为准心脑温度——中心——易测到温度——辩证理念正常人体温生理变异24小时内下午体温剧烈运动、劳动或进餐后女性月经前及妊娠期略高于正常波动范围<1℃中医对发热的认识>37℃>37.3℃>37.6℃波动>1℃发热标准热度低热37.3~38℃中等度热38.1~39℃超高热41℃以上高热39.1~41℃热程长期发热指体温升高持续2~3周以上,包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热(feverofundeterminedorigin,FUO)急性发热病程在2周以内。可分为急性感染性发热、急性非感染性发热以及原因不明的急性发热等.病因感染性发热非感染性感染性非感染性1、病毒性:流感,其它病毒性上感,急性病毒性肝炎,乙脑,脊髓灰质炎,传单,流行性出血热,麻疹,风疹,流行性腮腺炎,水痘,登革热,SARS,人禽流感……2、细菌性:局灶性感染,败血症,结核,伤寒,副伤寒,菌痢,猩红热,大叶性肺炎,炭疽,人感染猪链球菌病,丹毒,白喉……3、衣原体,支原体:肺炎支原体肺炎4、立克次体:斑疹伤寒,恙虫病5、螺旋体:勾端螺旋体病,回归热6、真菌:念珠菌病,曲菌病7、原虫,蠕虫:疟疾,阿米巴肝病,急性血吸虫病8、混合感染,两种或以上致病微生物引起感染。1、结缔组织病:SLE,类风湿性关节炎,成人Still病,皮肌炎,硬皮病……2、恶性肿瘤:白血病,淋巴瘤,癌肿3、变态反应与过敏反应:药物热,输血输液反应,异性蛋白注射4、组织损伤:重创伤,大手术,无菌性坏死,烧伤,放射,化学毒物5、中枢神经性发热:体温调节中枢受损(中暑,脑出血),植物神经功能紊乱6、产热过多:甲亢,癫痫持续状态7、散热障碍:广泛性皮炎或瘢痕,严重鱼鳞病8、致热性类固醇性发热:肾上腺癌,慢性严重肝病9、大量失血失水10、原因不明的病症:肉芽肿,口眼生殖器综合征11、假热(饮水,做假)部分是有合并因素的,如创伤,组织+失液+感染诊断与鉴别诊断一、病史二、体格检查三、辅助检查四、鉴别诊断所有疾病的诊断病史病程时间快慢伴随症状其他热型用药史病史疟,回归热体征,定位性体格检查1体温心率(15bpm)呼吸频率(2~4)2头颈部颈强淋巴甲状腺鼻窦3胸腹部肺部及心脏听诊罗音摩擦音腹膜刺激征包块压痛4皮疹、关节红肿热痛及软组织感染丹毒辅助检查1一般来说,发热患者尤其是老年人最重要的检查是血、尿常规和胸片2其他反映患者感染和炎症程度的指标,临床应用中应该联合其他项目综合考虑3发热患者腹部X线平片不做常规检查发热的感染性疾病受累系统急危重症诊断急症诊断非急症诊断呼吸系统细菌性肺炎伴呼吸衰竭细菌性肺炎、扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、会厌炎中耳炎、鼻窦炎、咽炎、支气管炎、流感、结核心血管系统心内膜炎、心包炎消化系统腹膜炎阑尾炎、胆囊炎、憩室炎、腹腔内脓肿、胰腺炎结肠炎/小肠炎泌尿生殖系统肾盂肾炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔炎膀胱炎、附睾炎、前列腺炎神经系统脑膜炎、海绵窦血栓形成脑炎、脑脓肿皮肤、软组织蜂窝组织炎、褥疮感染、软组织脓肿全身性疾病(严重)脓毒症/休克、脑膜炎球菌血症发热的非感染性疾病急危重症诊断急症诊断非急症诊断急性心肌梗死充血性心衰药物热肺栓塞/梗死脱水恶性肿瘤颅内出血近期发作的抽搐痛风脑卒中镰状细胞病结节病抗精神病药恶性综合征移植后排斥反应Crohn病甲亢危象胰腺炎急性肾上腺功能不全深静脉血栓形成输血反应(7~8h,<12h)肺水肿急诊处理急诊处理流程局限性感染口服抗生素1慢性发热门诊治疗2全身感染急诊留观3严重感染住院治疗4紧急降温指征体温超过40℃高热并惊厥或谵妄高热伴休克或心功能不全高温中暑第十章发热:于学忠降温物理降温药物降温其它发热的诊断治疗流程老年人高热的中医药辨治证候诊断要点(1)1、抓住虚实虚实是高热急症辨证的关键环节。临床上以实证多见,热势急迫,多持续不解,烦渴面赤,尿黄便干,舌红脉实。虚证多见热势缓进,多有波动,气短懒言,尿清便溏,脉象多虚。2、区别表里表证多见恶寒发热,鼻塞流涕,苔薄脉浮数。里证则见烦渴便干,脉沉数,多伴脏腑见症。证候诊断要点(2)3、审清标本即明确高热之病机。邪、毒、热与变,三者之主从顺逆。毒随邪入,热乃毒生,邪毒为本,发热是标;热毒内陷,耗气动血,症见吐衄发斑,则热毒为本,出血是标。4、详察传变高热急症变化迅速,临床须详察病情,随证治之。外感高热多六经、卫气营血传变。内伤高热则多按脏腑传变。然亦有越经传、合病,并病,正不胜邪肆意相传者分型证治表实证解表达邪麻黄汤,银翘散里实证清热解毒大柴胡汤加减里虚证扶正补虚当归补血汤加减第十章发热:于学忠表实证症候:恶寒发热,鼻塞流涕,喷嚏,咳嗽,周身酸楚不适,苔薄,脉浮。证机概要:六淫邪毒或时疫邪气,侵伤卫表,犯及肌腠,内郁气机,正邪交争而生。治法:解表达邪。方药:偏于寒者,麻黄汤,偏于热者,银翘散,夹湿者,加藿香、佩兰针刺:辨证选取大椎、曲池、风池,毫针刺法,以泻为主。放血疗法:大椎穴点刺放血0.5/1.0ml。里实证症候:壮热烦渴,尿赤便秘,口苦口干,舌红苔厚,脉实而数。证机概要:邪毒入里,脏腑气机失和,阳郁化热耗气伤津。治法:清热解毒方药:大柴胡汤热在气分,大热、大汗、大渴、脉洪大,合白虎汤。腑实内结,加大承气汤。小便赤痛,加车前、滑石、瞿麦。热入营血,结合清营汤加减。中成药:紫雪散,清开灵注射液、双黄连粉针等。辨证选用中药汤剂进行高位保留灌肠。里虚证症候:高热,倦怠乏力,食少纳呆,气短懒言,神情不振,舌淡脉虚。证机概要:正气亏损,脏腑功能失调,虚阳内逆,阴火偏亢。治法:扶正补虚方药:当归补血汤气虚明显,合补中益气汤治疗,阴虚明显,减黄芪用量,加用当归六黄汤,阳虚明显,加用回阳汤。中成药:补中益气丸、当归补血冲剂、鳖甲养阴片针刺:大椎、足三里、阳陵泉、三阴交,补法。附录活血药物的应用瘀而致热多瘀“邪向血内攻,血向外抗拒,一攻一拒,故寒热往来”对血的重视血必净SIRS/SEPSIS