中国人寿财产保险股份有限公司林木保险理赔指引

林木保险理赔指引二〇一一年十二月1目录第一章总则…………………………………………………………………2第二章理赔工作基本原则和要求……………………………………2第一节基本原则………………………………………………………2第二节基本要求………………………………………………………3第三章理赔流程和操作规程……………………………………………3第一节报案受理………………………………………………………3第二节现场查勘………………………………………………………4第三节系统立案………………………………………………………8第四节责任审定………………………………………………………9第五节损失核定………………………………………………………11第六节赔款理算………………………………………………………13第七节赔案审核………………………………………………………15第八节赔款支付………………………………………………………18第九节结案归档………………………………………………………19第十节专项赔案处理要求……………………………………………22第四章单证管理…………………………………………………………25第一节主要单证………………………………………………………25第二节单证印制………………………………………………………26第三节单证保管………………………………………………………262中国人寿财产保险股份有限公司林木保险理赔指引第一章总则为规范林木保险理赔流程，明确理赔工作要求，提高理赔服务质量，防范理赔环节风险，促进公司林木保险业务稳健经营，根据保监会、保险行业协会及公司相关规定，特制定本指引。第二章理赔工作基本原则和要求第一节基本原则林木保险理赔工作必须遵循的基本原则：一、坚持“重合同、守信用”原则保险合同是保险人和被保险人事前就保险双方权利和义务的一种约定，保险合同受的法律的保护。在实施保险理赔工作时，应严格按照合同有关条款的约定办理。二、坚持“主动、迅速、准确、合理”原则“主动”，指保险人应主动深入现场开展理赔工作；“迅速”，指保险人应按法律规定的时间，及时给予赔付；“准确”，指保险人应在调查研究的基础上分清责任，准确核定赔款金额，不惜赔，不滥赔；“合理”，指在处理有关赔案时，应结合具体案情确定责任归属，既严格按照条款办事，又结合实际，有一定的灵活性。3第二节、基本要求各级机构和理赔人员在赔案处理过程中，应按照以下基本要求开展理赔工作：一、掌握监管部门对农险监管政策及相关业务规定，坚持理赔基本原则，做到“定损到户”、“理赔到户”和“理赔结果公开”；二、掌握公司相关理赔管理制度和理赔操作规程，熟悉公司林木保险产品条款和相关专业术语，深刻理解保险责任、责任免除和专业术语，掌握赔偿的具体方式和赔偿标准；三、了解当地林木生产面临的主要灾害风险、损失特征以及保险标的特性，掌握一定的林业专业知识；四、理赔过程中应主动做好与当地政府部门协调和沟通，充分发挥各级政府、涉农部门及农村基层组织的作用，借助其网络、人员、技术、管理等方面服务农村的优势，提高林业保险理赔的科学性、合理性。第三章理赔流程和操作规范理赔是保险人按照合同约定，承担保险责任、履行赔偿义务的过程，包括报案受理、现场查勘、系统立案、责任审定、损失核定、赔款理算、赔案审核、赔款支付、结案归档九个环节。第一节报案受理一、电话受理报案（一）客户通过服务电话报案4公司全国统一服务电话“95519”（或4008695519）座席人员接到客户出险报案后，通过保单号码或被保险人（分户）名称等信息查询出保单信息，询问并记录出险原因、出险时间、出险地点、出险经过、报损数量（亩数）、报损金额、报案人姓名、身份、联系电话等报案信息，在业务系统中生成报案记录和报案服务单。同时告知被保险人保护好现场，并及时通知或调度查勘管理岗安排现场查勘。（二）客户直接报案客户直接到公司柜面或向销售人员报案的，柜面服务人员或销售人员应指导客户立即向公司客服专线进行补报案或代其向客服专线补报案。各机构理赔/客户服务中心应每月对报案信息进行核对，对漏报、重复报案数据及时清理。对于重复报案、不属于保险责任的报案或无效报案，应做好报案注销处理，超权限案件应提交上级核赔人审批，提高报案数据质量。第二节现场查勘现场查勘的目的在于核实事故和保险合同的真实性、初步判定保险责任、损失大小，协助施救。现场查勘是理赔的关键环节，查勘工作质量的好坏，对及时、准确、合理地处理赔案起着至关重要的作用。一、查勘人员接到调度任务后，应对承保情况有较为详尽的5了解，打印保单抄件以及承保明细，与保单内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期间、出险原因是否属于保险责任范围、是否已交费等等。查勘人员应携带必备查勘工具（如照相或摄像器材、GPS等）并迅速赴现场查勘，现场查勘必须双人进行。二、抵达事故现场后，全面了解和及时掌握事故的第一手资料，在充分把握承保情况的前提下，做好查勘调查取证工作，主要工作内容包括：（一）核实掌握相关信息1、查明出险时间：了解灾害发生的具体时间，是判定是否承担保险责任的重要因素，特别是对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。2、查清出险地点：通过现场勘查，详细了解清楚出险地点和范围，判定受损标的是否属保险标的。应根据灾害造成的损失范围组织整体性查勘，一次灾害造成的损失范围超过一个行政村的，原则上应查勘到行政村一级。3、查实出险原因：应针对林木保险的特殊性，注重对致损原因、是否属于保险责任和损失情况进行全面、客观的了解掌握，重在查清事故损失是属于直接原因还是间接原因，是自然因素，还是人为因素，合理区分保险责任与非保险责任造成的损失。凡是与案情有关的重要情节，都要尽量收集、记载，以反映事故全貌。对重大复杂的或有疑问的案件，要走访有关现场见证人或知6情人，弄清真相，做好调查询问记录，并由被询问人签字，对共同查勘人要核对相关记录并签字留存。（二）现场拍照查勘人员在调查过程中应进行必要的现场拍照或摄像。凡涉及较重大案件或有疑问的案件，应进行必要的摄像。（三）搜集有关单证查阅投保人、被保险人财务、保险等相关资料，注重案件证据和信息的收集，掌握承保率、重复保险情况。要求投保人、被保险人或乡、村地方政府提供受损标的清单，损失清单应详细填写到村到户到坐落地点（包括小地名）、受损标的名称、损失数量、损失程度、施救情况等。同时，要求保户尽快一次性提供，尽量避免不断追加索赔情况的出现。（四）核实损失应根据林木的特殊性，对致损原因、是否属于保险责任和损失情况进行全面、客观的了解、反映和记录，核实损失数量（面积）和损失程度。对保险标的能够确认损失数量和损失程度的，应及时开展后续定损工作，并对确认的损失清单（包括损失数量（面积）、损失程度）等内容均要求被保险人当场签章确认；对难以立即确定损失数量和损失程度的，首次查勘时可先行确定出险原因和保险标的损失范围，与被保险人协商设定合理的观察期，待保险标的恢复生长特性后，再科学开展二次或多次查勘定损。7（五）施救整理受损标的查勘人员到达受灾现场后，如果灾害尚未控制继续蔓延，应立即会同被保险人及有关部门，按照农业生产规范，共同研究采取有效措施开展施救减损工作，尽量减少保险标的损失。在未能明确受损标的是否属于保险责任或责任范围的情况下，对施救费用不能承诺负责。如灾害已得到控制或已消除，在完成拍照、现场记录等工作后，与被保险人共同研究整理和保护受损标的措施，防止损失加重。同时应根据保险合同约定与被保险人协商确定残余价值。三、对报损金额在分公司核赔权限以内的赔案，分公司核赔人视灾害情况确定是否协助下级机构开展现场查勘；对报损金额超过分公司核赔权限的赔案，分公司核赔人应指导下级机构并共同开展现场查勘，总公司农业保险管理职能部门根据案情确定是否安排人员参与现场查勘。四、对大面积灾害或复杂的疑难案件，要争取各级党政领导及有关科技部门的支持和帮助。如需聘请公估机构、检验代理人、技术专家协助处理的案件，应争得被保险人的同意，并且由保险双方应以书面形式认可。对超权限案件要及时向上级部门报告。五、查勘工作结束后，查勘人员应及时缮制查勘报告。查勘报告应记录现场了解到的事故出险时间、地点、经过及原因，对赔案的承保、查账、施救情况有必要的文字描述，对事故的真8实性、标的受损情况、保险责任是否成立及处理办法等方面提出明确意见。查勘报告应做到内容完整、文字简练，描述准确、情节明了，一人缮制，一人复核，两人签章。六、查勘人员应根据案情特点，告知被保险人或投保人索赔程序及所需提供的索赔单证。第三节系统立案一、在完成现场初步查勘并确定保险责任后，应根据查勘报告、查勘收集的相关资料及保险合同约定作出是否立案处理。对符合立案条件的，及时进行立案处理。立案时应根据查勘情况，在系统详细录入保险标的出险原因和损失数量（包括受灾面积、成灾面积、损毁面积）、受益农户户次等要素信息，保证信息录入的准确性和完整性。对于一次事故有多个出险原因的，应对照事故证明，在保险责任范围内，选择录入最直接、最有效的致损原因；对现有理赔资料不能判定是否属于保险责任、暂不符合立案条件的，退回查勘岗补充查勘或补充单证资料；对明显不属于保险责任的，查勘管理岗提出不予立案意见报核赔岗审核后，作不予立案处理。二、在进行立案处理时，应按保单逐案进行立案估损。立案后、理算前，应根据最新查勘定损情况调整估损金额，并及时在业务系统中进行调整。三、对于立案后发现不属于保险责任或被保险人主动放弃索9赔、超出索赔时效或误立案等情形需作立案注销处理的案件，应填写注销登记，内容包括：赔案编号、保险单号码、被保险人名称、保险损失、出险原因、注销理由、被保险人意见等，经具有相应级别核赔权限的核赔人审批同意后，方可在业务系统中进行拒赔、零赔付结案或立案注销处理。对被保险人主动放弃索赔的还应提供被保险人放弃索赔的书面材料，同时做好相关材料的存档工作。四、各机构应加强立案管理，对超过规定的立案时限需补录的案件，应向核赔人提交补录书面申请报告，说明补录原因，经核赔人审批同意后方可进行补录操作。第四节责任审定保险责任审定是保险人根据现场查勘情况、鉴定报告和有关证明材料，结合近因原则，依照条款及合同约定，确定事故是否属于保险责任范围的认证过程。保险责任审定是保险理赔过程中重要一环，贯穿于报案、查勘、立案、理算、核赔整个理赔过程的始终，保险责任审定结果直接决定着保险人赔偿的正确与否和被保险人是否能够获得损失补偿。因此，保险责任审定应遵循保险基本原则，坚持以实事为依据，以法律和保险合同为准绳，进行客观全面分析后得出结论。一、认定保险责任时，应注意掌握以下要点：（一）出险时保险合同是否效性。如保险合同是投保人以欺10骗手段订立的、出险时被保险人对保险财产没有保险利益、投保人未按照约定交付保险费等，保险人不承担保险责任。（二）受损财产是否保险标的。对照保险单和批单，核实受损财产是否载明在保单明细表中，出险地点是否符合保险单明细表所载明的地点和范围。（三）保险事故发生时间是否在保险期间内。核实事故具体发生时间，尤其应查实临近保险起讫期出险的案件。（四）事故是否属于保险责任。保险发生事故的原因较多，一般包括直接原因、间接原因，管理原因、灾害原因，外因、内因等多个方面，应在对事故发生原因进行详尽的调查、分析和取证基础上进行判断，确认事故发生的近因，判定保险责任认与否。对比较明显的原因，如因发生大面积灾害等造成的损失，可根据现场情况及相关媒体报道直接认定，不一定要求有相关部门的气象证明材料；对局部地区造成的灾害事故，需要由农业技术等部门进行责任认定的，应根据相关的责任认定报告确定事故原因；对一些技术含量高、致损原因难以把握的，可委托专门的技术鉴定部门或科研机构进行事故原因分析和鉴定。（五）索赔申请人的资格及所提供的索赔单证是否完整、真实、有效。（六）索赔是否在在索赔时效内。二、对不属于保险责任的案件，由经办人填写拒赔或注销案件报告，经核赔人审核后，向被保险人或受益人发出保险拒赔或11注销通知书，并做好拒赔或注销案件资料的归档。拒赔案件要求理由充