输血病历书写规范

输血病历书写规范内蒙古包钢医院回顾•调取2013年上半年病历，均为出院病历。•检查项目内容12个，不符合项目内容有10个，占前5位为手术输血记录、病历首页、输血效果评价、输血记录、输血前传染病四项检测、输血前肝功能检测，输血申请单基本合格，输血不良反应填报。存在问题•病历首页记录的血液制品数量与交叉配血报告单中数量不符；•输血前肝功能检测指标ALT无结果或检测结果在输血之后；•输血效果评价主要是无评价或评价不完整;•手术输血记录主要是手术记录、麻醉记录、术后记录输血量无或不一致;•输血前传染病检测主要是无检测结果或检测结果与输血日期间隔时间太长;•输血记录主要是无输血双人核对、输注过程观察;•输血知情同意书主要是病历中没有知情同意书，部分项目填写不全一、输血原则•1.风险最小化原则1.1患者风险:输血不良反应：非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应。大量输血后的反应及并发症：大量输血使循环负荷过重，可引起充血性心力衰竭和肺水肿；大量库存血的输入，大量枸橼酸盐进入体内，导致钙离子缺乏，可因纤维蛋白溶解系统的激活导致纤维蛋白原减低致出血倾向。•传播血源性疾病：乙肝、丙肝、HIV、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒，泡疹病毒及微小DNA病毒等•输入异体白细胞与血浆成份致免疫功能低下。致主要组织相溶性复合体介导T细胞失活、CD4+T细胞减少、白介素-2减少、转化生长因子增多等途径引发免疫耐受医务人员风险•1.2医务人员风险：输血治疗过程中出现的任何问题都有可能存在潜在医疗风险，做好输血工作的同时也要记录好。输血病历规范化书写很重要。2、资源节约原则•2.1血液资源紧张，甚至“血荒”•2.2尊重献血员献血员献血的初衷是治病救人，对血液资源的浪费是对献血员的不尊重。•3.总原则：非不得已不输血原则。二、病程记录•1.有专门的输血记录•1.2输血记录包含内容•1.2.1输血原因分析：悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等(掌握各血液成分输血适应症)。病程记录•1.2.2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）•2.必须有输血后检查分析（输血疗效分析评价）三、输血治疗同意书•1.书写工整（阴性阳性不区分）、规范（如：不能用+_代替阴、阳性）输血前检查结果未回可填“已抽血”,化验回报后必须填上检查结果。•2.患者或家属签名。•3.签名时间应精确,由患方填写。•4.谈话时间与签名时间要有时间差。四、临床输血申请单•1.书写工整、规范•2.必须填写血型（急查应注明急）•3.必须有主治以上医师审核签字（输血规范要求）。•4.必须有标本采集人签字（出现问题能对标本溯源）临床输血申请单•5.申请用血由主治医师以上逐项填写《临床用血申请单》，由主治医师以上审核签名，连同血标本于至少预定输血日期前1天送输血科•6.1名患者当日累计用血量超过1600mL，需要履行报批手续五、输血前检查•1.输血前检查的意义。•2.输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。•3.患者拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。六、输血记录单•1.书写工整规范,有配血者及审核者签名•2.必须有取血人签名•3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.•4.血袋条码粘贴于记录单上.七、输血实施护理记录•1.输入血型、血袋号、输血量记录•2.输血起止时间精确到分钟，与病程记录吻合•3.输血执行人、查对者双签字•4.输血前病人生命体征记录:体温、血压、呼吸、心率等输血实施护理记录•5.输血前15分钟严密观察病人生命体征，慢速输入(成人常为15滴/分,儿童逐减)。•6.输血完毕对患者生命体征记录•7.有无输血不良反应，如有应注明并记录处置方式八、输血不良反应回报单•1.书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。•2.输悬浮红细胞、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。•3.有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型•4.输血史、孕产史认真填写，可填“不祥”临床输血病程记录模板/范例•术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：（2011-6-13）血红蛋白：69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42*1012/L。提示贫血,根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆500ml,患者于术中开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011年06月13日16:30输血完毕.输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分。输血后血压平稳,输血效果良好,术后注意患者切口引流量,复查血常规,血红蛋白:73.5g/L,红细胞压积:26.9%,红细胞:2.65*1012/L。•谢谢!