多问几个“为什么”5WHY目录引15WHY准备工作25WHY步骤35WHY演示45WHY留意点5准确的认识问题,是问题解决的前提.我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题.-阿可夫表面问题潜在原因问题的冰山性现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY“5WHY”的准备步骤理清问题、把握现状了解情况抓住形势问题鉴别阐明问题原因点(POC)原因根源问题发生在哪块?“去看”问题基本经由调查5WHY根本原因调查分析原因调查为什么?15WHY漏斗(大、模糊、复杂的问题)已定位的原因区原因为什么?2原因为什么?3原因为什么?4为什么?5对策流程标准化/教训评估对策成效为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.要素1-问题的整理·细分通常问题往往以集合体的方式呈现在我们面前。制品上粘着了异物。问题铁异物铝异物木屑异物丝线2mm左右切屑卷状切屑粉末独立的问题进行整理、细分,决定优先顺序后一个一个解决。要素2-问题发生场所的追查问题的发现场所≠问题的发生场所切屑发现2mm切屑2mm切屑2mm切屑洗净工序2mm切屑镗孔工序无2mm切屑无2mm切屑组装线加工线工序流切屑发生要素3-问题发生状况的掌握常用的5W2H方法WHATWHYWHEREWHENWHO5W2HHOWHOWMUCH要素3-问题发生状况的掌握问题突发以前就存在零散发生连续发生周期性无周期性零散发生连续发生周期性无周期性要素4-关注不同点4M的变化MACHINE:设备,器具,工具,夹具,办公机器等MATERIAL:原材料,部品,制品,文件,单据等METHOD:作业方法(顺序,方法),信息沟通方法,管理方法,培训方法等MAN:职责,判断,技能,经验,身体状况等分布特点要素5-相关事物,系统的构造和功能要对相关事物,系统的构造和功能进行了解.问题:转动底座,但胶体仍停留在本来的位置上.可能原因:1.支撑胶体的支架和螺杆间的传导问题2.底座和螺杆间的连接问题3.胶体和支架间的连接问题,“5WHY”步骤5WHY步骤4个步骤:1.说明问题并描述相关信息。2.问“为什么”直到找出根本原因。3.制定对策并执行。4.执行后,验证有效性;如有效进行定置/标准化/经验总结。千万别忽视第一步要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么,即使是不熟悉该类问题的人员。如果不想这样千万别忘记第一步一些要点确认所描述的状态为事实,而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话,使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊暧昧第2步-问为什么问题1-为什么?1-原因2-为什么?2-原因3-为什么?3-原因4-为什么?4-原因5-为什么?根源连续提问并回答,直到认为问题的根本原因已被识别。如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话,继续问“为什么”,并找出答案。找出每个原因的根源若问题的答案有一个以上的原因,则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因推导的同时进行验证CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(原因/后果关系)直接原因原因x原因xx原因xxx根本原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?CC(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)(原因/后果关系)“因此”测试FIVEISNOTALIMIT原则:找到根本原因五个为什么问五次为什么55WHY演示案例1-迟到问题:“今天上班迟到了10分钟”案例1-迟到今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门?起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你?昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢?出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到?没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢?昨天下午喝了咖啡案例1-迟到对策:换个时间如何?换种饮料如何?案例2-杰弗逊纪念馆问题:“杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”案例2-杰弗逊纪念馆有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛周围聚集了大量的鸟WHY经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗为了清除大量的鸟粪有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHYWHYWHYWHYWHY案例2-杰弗逊纪念馆对策:天未黑前拉上窗帘案例3-漏油问题:“A车间地板上有一滩油”案例3-漏油地板上有一滩油为什么机器会漏油?衬垫非预期磨损为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求?采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本为什么采购的时候只考虑报价呢?一台机器漏油了为什么衬垫会非预期磨损?采购的时候只考虑报价为什么地上会有油?新采购的衬垫质量水平没有达到要求案例3-漏油对策:调整绩效考核指标。质量合格率成本降低率案例4-研磨裂纹研磨裂纹砂轮的磨削速度低下油压低下油压箱的油量太少油箱漏油油量的监视标准无没有及时发现段取工虽然发现了,但没有引起注意,进行对应速度低下会引起烧伤的概念无没有受过相关培训无点检要求加工条件的管理不充分R/W回转速度低下为提高圆度降低回转速度R/W抖动厉害,无法工件很好的固定工件R/W轴承磨损,出现间隙,导致晃动定期交换标准无没有修理(现场没有反映)异常认识不足段取工虽然发现了,但没有引起注意,进行对应速度低下会引起烧伤的概念无没有受过相关培训目视判断是否合适回转计无案例4-研磨裂纹研磨裂纹段取工没有发现发生研磨烧伤的调整品.目视判断“由品管/技术1次/3月进行酸洗检查,确认是否有烧伤”的规定不完备.作业者没有发现研磨烧伤.监督者认为通过对工件颜色进行确认就可以判断.部门长根据过去的经验在QC工序表中将其定为目视检查.仅目视判断,无法察觉研磨烧伤相关判断基准不明确不良问题从发生、流出二方面进行展开防止再次发生的双保险。“5WHY”留意点注意-避免不自然的推论千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么推论要理性、客观,千万要避免借口类答案作业方法没有明确很少进行该作业WHY?要做的事情太多了没有及时进行仪器矫正铅笔芯断了用的是2B的铅笔没有修理设备设备全负荷运作生产量多接了很多定单公司要赚钱避免对原因的追求牵涉到了人的心理牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策.为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等.担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情围绕问题本身,避免责任推卸○○问题发生了为什么?○○部品○○了试制阶段的研讨不充分开发阶段人员不够为什么?为什么?○○部门没有预算社长小气!为什么?为什么?注意层和层间的相关性每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了(水份饱和度)两个为什么间必须紧密相关,不要跳步现象只记录事实就“刚才还在使用的手机,现在找不到了”的事件描述其现象.手机随手放在某个地方手机掉落在某个地方手机没有在一直放置的口袋中确认在现象栏中都是事实,而非推论.对分析的结果进行确认澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰的一间动物园,为了好好哺育繁衍更多的袋鼠。园方咨询了动物专家,然后耗资兴建了一个既舒适又宽敞的围场,同时也筑了一个2米高的篱笆,以免袋鼠跳走。奇怪的是隔一天早上,动物管理员发现袋鼠们居然在围场外吃青草。所有的管理员经过仔细研究以后,认为可能是篱笆高度的原因。因为袋鼠的身高是1.5米,而篱笆只有2米高,袋鼠用力一跳就可以跳出篱笆。于是他们决定把篱笆从2米围到了2.5米高。但是,围起来的第二天,袋鼠又统统都跑出去了。接着,管理人员打电话询问澳洲的动物学家:袋鼠最高到底能跳多高?澳洲的动物学家告诉动物园管理员一个事实:袋鼠最高只能跳到2.5米。所以篱笆应该没有问题,可能是篱笆本身的结构存在问题。管理人员马上将篱笆拍照,迅速传真到澳洲。澳洲的动物学家发现,果然是篱笆本身的结构不对。因为动物园管理人员没有注意到袋鼠的两只前爪很有力,篱笆不是铁栏杆的,而是网做成的,袋鼠就是通过网格爬出去了。袋鼠的故事篱笆还会加到多高?因此,管理员决定在加高篱笆的同时向内弯折。因为一旦折进去,袋鼠爬到最上面时自然就会掉下来。当管理人员完成篱笆改造后,第二天,又发现所有的袋鼠又都跑出去了。管理人员更加奇怪了,百思不得其解,只好将所有的篱笆再加高,并且再加第二道、第三道篱笆,这样的抗争持续了很久。但是,一个月之后,管理人员发现袋鼠又全跑到长颈鹿那边去了。现在篱笆的高度已经有10米多高了,甚至已经比长颈鹿还要高。不过管理人员还在开会研究要不要把篱笆再继续加高,或者像鸟笼一样关起来。这时,隔壁的长颈鹿忍不住问其个一只袋鼠:“你猜接着他们要把篱笆加到多高?”袋鼠笑着回答说:“这很难说,如果他们还是忘记了关掉篱笆门的话。对分析的结果进行确认眼见为实,耳听为虚现场现物现实亲自到现场。亲自看实物、接触实物。亲自去了解现实情况。分析要充分分析不充分的话,之后根据所找出原因做出的处置,通常只能是对应(异常处置),而非对策(再发防止)。设备停机了元件A偏离正确位置设备过载限度开关失效更换限度开关被加工粉末卡住加工粉末的出口正好对着限度开关移动限度开关位置总的指导方针要天真一些找出所有可能原因要绝对的客观找原因,非找借口、理由根据数据、事实,而非猜测、假设做到三现,在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的鍥而不舍,追根究底谢谢您的参与!ThankYouForYourParticipation!