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PresentedBy:TigerXiang-WHY-WHY分析法-Why-Whyanalysis-五五法-5WHY分析法-5W分析法-WHY-WHY分析法-Why-Whyanalysis-五五法-5WHY分析法-5W分析法5WhyAnalysis5-Why分析法-WHY-WHY分析法-Why-Whyanalysis-五五法-5WHY分析法-5W分析法2PDCA品質循環DO做CHECK檢查PLAN計划ACT實施3問題解決-矯正措施,尤其是防止事件再度重演的預防措施難以找出.-措施只能局部的解決或暫時控制,總是無法有效的完全消除異常.總有必需持續改善的議題,然而往往多項的議題卻是重復發生,無法根除.4問題解決Status-常有不合格品交付到客戶手中,在原因分析上多歸咎為人員疏忽.-僅針對人員“應注意而未注意”所進行之訓練督導所謂的訓練或要求,只是將原有的規定再次重申,提醒作業者必須注意,對於整體作業流程,執行方法並未改變,亦未進行檢討,因此,其品質風險仍未被找出,依舊存在.5PDCA品質循環RecognizeProblem承認問題EvaluateSolution評估解決方案EnsurePerformance確保執行AnalyzeProblem分析問題IdentifyPossibleSolutions尋找可能的解決方案DeterminePossibleCauses調查可能的原因DefineProblem描述問題ImplementSolution執行此方案ContinuousImprovement持續改善PLANDOACTCheckToolsforProblemsolving問題解決的工具Remember,ifyouonlyhaveahammer,everythinglookslikeanail…7根本原因分析-Rootcauseanalysis輔助運用更有效的手法,以進行根本原因的(Rootcauseanalysis),因果分析法(fishbone-causeandeffectdiagram),尚有其它數項的手法:8根本原因分析-Rootcauseanalysis1.BrainStorming腦力激盪-其重點為鼓勵思考,而先不否定任何可能原因的想法;2.AffinityDiagrams關聯圖-將所得出的Ideas加以串聯,通常在腦力激盪后的許多想法,便可用此手法加發歸類;3.ScattersDiagrams散布圖-藉由圖型將散布之Data繪出,以期找出其集中趨勢;4.5-Whyanalysis5W分析-藉由一連串逐層深入的反問問題,找出更上游流程之作業根本真因問題.5.DataAnalysis(Flowcharting作業流程法),將所有作業步驟與發生事項加以連結出,以找出遺漏環節或串連相關流程.6.DataAnalysis(Histograms)長條圖–依問題點程度分級,以期監別出發生的高峰點及高風險區段.7.DataAnalysis(ParetoAnalysis柏拉圖)-對以往發生問題的數據加以分類及統計比例,可用以監別發生頻度,以及對策后效果:問題點再發生頻度.8.ProcessMapping流程對應圖-系統化的作業流程圖面思考法,所展開的不僅是單一流程，而是整體與其它流程的關聯圖9案例有不合格品交付到客戶手中被退貨.-為何產品被退貨？-因為產品研磨后仍有刮痕.現象?原因?操作者經驗不足,疏忽,或是檢驗人員抽樣或頻度不足未能檢出其對策措施也只能是再訓練與加嚴檢驗數批.10案例為何產生異常刮痕？-因為車刀捲屑刮傷;為何車刀捲屑未截斷造成刮傷？-因為車刀斷屑槽失效;為何斷屑槽失效？-因為車刀磨耗過度未更換;為何車刀應修磨或更換而未更換？-因為未設定易耗刀模具之更換計划115Why12“5個為什麼”漏斗13案例解析豐田汽車公司前副社長大野耐一先生曾舉了一個子來找出停機的真正原因。有一次，大野耐一在生產線上的機器總是停轉，雖然修過多次但仍不見好轉。於是，大野耐一與工人進行了以下的問答：一問：“為什麼機器停了?”答：“因為超過了負荷，保險絲就斷了。”二問：“為什麼超負荷呢?”答：“因為軸承的潤滑不夠。”14案例解析三問：“為什麼潤滑不夠?”答：“因為潤滑泵吸不上油來。”四問：“為什麼吸不上油來?”答：“因為油泵軸磨損、鬆動了。”五問：“為什麼磨損了呢?”再答：“因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。”Summary:經過連續五次不停地問“為什麼”,才找到問題的真正原因和解決的方法，在油泵軸上安裝過濾器。如果我們沒有這種追根究底的精神來發掘問題，我們很可能只是換根保險絲草草了事，真正的問題還是沒有解決。15Questions,Data,Information,Knowledge,&Wisdom?Gatherfacts(Data)Dataprocessed:Who,what,where,when(Information)How(Knowledge)Why(Understanding)Wisdom165W分析實例內部練習分組進行案例分析