如何撰写护理个案和护理专案报告

如何撰写护理个案和护理专案报告越丽霞提纲一护理个案二护理专案1.概念2.写作格式3.写作技巧1.概述2.专案五步骤3.写作格式护理个案护理个案报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行研究和探讨,以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理4例先天性高胰岛素血症患儿的护理15例人感染H7N9禽流感重症患者的护理24例肺淋巴管肌瘤病患者的临床护理一概念护理个案1前置部分2正文部分3后置部分二写作格式护理个案题目作者关键词英文摘要前置部分摘要关键词英文摘要前置部分1前置部分护理个案护理个案（1）前言是病例选择的依据，叙述所选病例的特殊性在何处陈述个案写作的目的与意义2正文部分护理个案（1）前言邵凤霖,邵惠姣.1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理[J].中华护理杂志,2014,49(5):634-636.疟疾是疟原虫引起的寄生虫病。主要由按蚊叮咬传播。恶性疟疾不治疗的病死率是100％。经过有效抗疟和支持治疗病死率仍达10％-25％。脑型疟疾是疟疾凶险发作的常见类型，来势凶猛，进展快，病程短，如不及时抢救，其病死率很高…。随着累及器官的增加，病死率增加，累及5个器官的病死率为85．71％…。我院于2013年1月收治了1例脑型恶性疟疾合并呼吸、肝、肾及循环受累的患者，现将成功抢救的经验报告如下。2正文部分特殊性目的及意义护理个案（2）病例介绍或临床资料病例重点介绍与护理有关的内容，不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括：①患者一般情况；②病史；③医护过程及效果；④转归等。如：程秀红,陈小云.1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理[J].中华护理杂志,2009,44(2):137-139.2正文部分护理个案一般情况病史医护过程转归（3）护理重点是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法，要详细具体介绍，以体现文章的特色。按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法。护理类别大致可归纳为以下几类：2正文部分护理个案（3）护理2正文部分护理个案治疗护理b.对症护理：如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等a.医嘱护理（执行医嘱）:如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等2正文部分并发症观察与护理观察护理病情观察与处理功能监护与指导伤口观察与护理感染预防与控制重症监护与抢救护理个案2正文部分生活护理饮食护理排泄护理皮肤护理护理个案456倾听解释心理疏导支持鼓励......⑤消毒隔离⑥心理护理……④康复护理7入院教育住院教育出院教育......⑦健康教育功能训练康复指导......随时消毒终末消毒传染病隔离，保护性隔离......护理个案护理措施术后护理病情观察及处理术前护理心理护理呼吸机辅助呼吸气道湿化的护理环境管理心理护理康复训练皮肤护理前期护理中期护理后期护理康复训练如：1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理护理个案1.疼痛护理2.症状护理3.营养护理4.用药护理5.心理护理6.出院指导护理措施如：1例应用英夫利昔单抗治疗克罗恩病患者的护理护理个案（1）胃肠外营养(PN)护理（2）胃肠内营养（EN）护理（1）消化道出血的护理（2）上呼吸道感染的护理（4）出院指导或家庭康复指导此部分可并入“护理”项目中写作，也可不写此项内容。2正文部分护理个案（4）出院指导或家庭康复指导4例先天性高胰岛素血症患儿的护理1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理护理个案讨论体会小结BECDA特殊病例的护理特点关键护理措施护理体会护理效果评价概况性总结5护理个案特殊病例的护理特点如：1例同卵双胞胎小肠移植患者的护理护理个案护理体会如：1例口咽癌复发患者术后颈总动脉大出血的急救与护理护理个案关键护理措施如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者再血管化前的护理护理个案如：1例多发肠瘘合并腹腔开放患者的护理概括性总结护理个案即参考文献，执行国家标准《文后参考文献著录规则》（GB/T7714-2005）3后置部分护理个案护理个案护理个案参考文献著录格式1期刊作者．题名〔J〕．刊名，出版年，卷(期)∶起止页码2专著作者．书名〔M〕．版本(第一版不著录)．出版地∶出版者，出版年∶起止页码3论文集作者．题名〔C〕．编者．论文集名，出版地∶出版者，出版年∶起止页码4学位论文作者．题名〔D〕．保存地点．保存单位．年份护理个案参考文献著录格式5专利文献题名〔P〕．国别．专利文献种类．专利号．出版日期6标准编号．标准名称〔S〕7报纸作者．题名〔N〕．报纸名．出版日期(版次)8报告作者．题名〔R〕．保存地点．年份9电子文献作者．题名〔电子文献及载体类型标识〕．文献出处，日期1．特殊病例病例少见，具有新、稀、奇、特等特点。（1）复杂病例的护理特点：临床少见，患者病情复杂多变，治疗与护理的难度大如：1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理1例脑型恶性疟疾并发多器官功能衰竭患者的护理三写作技巧护理个案（2）危重病例的监护如：1例心肌梗死患者的护理1例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植术的围手术期护理三写作技巧护理个案（3）罕见病例的护理如：1例慢性左主干完全闭塞合并特发性血小板减少性紫癜患者再血管化前的护理三写作技巧护理个案（4）常见病不常见表现病例的护理如：1例肾上腺神经母细胞瘤术后发生Addison病患儿的护理1例以皮肤病变首发的非霍奇金淋巴瘤的护理1例以癫痫样发作为首发症状的功能性胰岛素瘤患者的护理三写作技巧护理个案（5）药物少见不良反应病例的护理如：1例肌内注射安络血引起皮下大出血患者的护理会诊（6）应用新技术、新疗法、新措施病例的护理如：12例肝衰竭患者行无肝素血浆置换治疗的护理（7）误诊误治病例的护理如：心电监护护理发现室性心律失常误诊误治1例分析原发性腹膜后肿瘤误诊1例三写作技巧护理个案（8）首发病例的护理如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者（我国简称“非典”）的护理2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理等三写作技巧护理个案2．亲护病例亲自护理，亲自记录护理病历，对病例十分熟悉，写作才得心应手。从入院评估到每日评估，以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。3.资料完整护理个案三写作技巧4．格式熟悉熟悉个案写作的格式与要求，阅读权威杂志的个案报告，可作为自己模仿写作的范文。对特殊病例的独特护理，可以彰显文章的特色。用“怎么做”的语气介绍5．彰显独特护理个案三写作技巧6．评价效果可将护理结果与预期护理目标进行对比，以评价护理效果也可用患者的反应来评价护理的效果文不厌改玉越琢越美，文章越改越精7．认真修改护理个案三写作技巧1.定义护理专案是指针对护理工作中一个特定的主题，进行系统的控制及分析，采取实际行动及可行的改善措施，以达到特定目标的一种活动。一概述护理专案21激发护理人员的思考能力，以发挥最大潜能。专案中的每一个成员需不断反思，以评判性的思维，不断评估问题并进行讨论分析。学习以科学的方法、理性的态度，运用系统理论和系统方法解决问题，不只是解决点的问题，而是解决系统问题。护理专案2研究目的43发挥团队精神，提供改善护理业务方法，分享经验与成果。鼓舞士气，以提升护理业务品质。2研究目的护理专案恶性淋巴水肿之护理专案出院精神病患电话追踪服务品质改善方案3研究范围（1）护理服务技术或品质改进护理专案相应节能措施降低护理部门照明用电成本之改善降低手术室术材成本之专案（2）材料、物料之节省与成本护理站环境噪音量改善专案北部某医学中心病房安宁满意度改善专案3研究范围（3）改善工作环境护理专案提升病房护理人员执行护理品质监控作业正确性专案急诊室医材漏账改善方案（4）改善管理效益手术室护理行政电脑作业系统专案3研究范围（5）改善护理行政革新护理专案血液透析病人高血磷护理指导改善专案（创新磷结合剂服法）运用品管圈手法改善门诊医疗服务品质（6）护理创新某病房大单样式改善方案3研究范围（7）相关设备设计或修改护理专案降低供应中心显微器械处理过程损坏率方案（8）仪器、工具的维护1.确定专案主题（了解和掌握现状）非一己之力可解决的问题不可能靠一个人单独完成，如果能单独完成的，就不是专案二专案五步骤护理专案文章分析：更换照顾病患的白板上护理人员的标示病室中的患者大多为中老年人，常会到护理站找寻护理人员，但看不清楚白板上所呈现护理人员的姓名原因分析仅需靠护理人员一个人就可以马上将白板上的护理人员的姓名标示更换，就可以解决此问题。解决方法此项的方案,不能形成专案护理专案文章分析：更换照顾病患的白板上护理人员的标示在白板上的内容显示不够明确,使病患不知用何种方法找到护理人员原因分析需要与护理长、病室所有护理人员共同讨论，并更新白板的工作流程。解决方法此项的方案,方能成为护理专案的主题2.制定计划1.确定专案主题（了解和掌握现状）确立目标选择成员制定对策实施方法制定进度表编排预算二专案五步骤2.制定计划1.确定专案主题（了解和掌握现状）3.付诸实际行动，实施管理与控制注意:主持专案者要运用领导、激励、沟通等技巧，使团队成员形成共识，在既定的进度下完成任务。二专案五步骤2.制定计划1.确定专案主题（了解和掌握现状）4.结果评价3.付诸实际行动，实施管理与控制二专案五步骤主要包含四种评价方法（1）标准评价法（2）目标导向评价法（3）经济性评价法（4）群体评价法护理专案在预先设计时，就已经将整体结构、过程或结果预先设定评价的标准和判断的尺度，依此标准进行专案效果的评价。（1）标准评价法（2）目标导向评价法（3）经济性评价法（4）群体评价法护理专案将专案中每个阶段的个别目标明确清楚，再依据目标达成情况来评价结果。通常，每个个别目标完成后，专案目标也会被完成。（1）标准评价法（2）目标导向评价法（3）经济性评价法（4）群体评价法护理专案从经济角度评价结果，以成本、效益的分析来决定专案的价值。（1）标准评价法（2）目标导向评价法（3）经济性评价法（4）群体评价法护理专案让专家或相关人士，以客观公正的立场，从不同的角度评价成果。2.制定计划1.确定专案主题（了解和掌握现状）4.结果评价（四种评价方法）3.付诸实际行动，实施管理与控制5.书写成果报告与护理同仁分享宝贵的经验。二专案五步骤护理专案撰写内容大纲包括摘要、前言、现况分析、问题确立、专案目的、文献查证、解决方法与执行过程、结果评价、结论、参考文献。三写作格式护理专案1.摘要（1）包含问题、目的、解决办法、结果与结论。（2）要求包含全文内容、简要流畅。如：台湾《疗宁疗护杂志》中一篇文章《恶性淋巴水肿之护理专案》护理专案目的方法结果结论问题2.前言介绍此专案的动机、重要性及主旨。护理专案疾病的不良表现重要性动机与主旨3.现况分析资料分析要切题用统计图或表的形式呈现问题的重要性，常用的为柏拉图、直方图、调查报表等。资料具有客观性、时效性、正确性、完整性具备有效的问题评估方法（如量表、工具）护理专案文章分析：（1）分析淋巴水肿现况（2）淋巴水肿护理现况（3）淋巴水肿认知现况（4）有效的评估方法淋巴水肿舒适度调查表、淋巴水肿工作规范、护理人员对淋巴水肿的认知问卷、淋巴水肿护理技术监控表护理专案安宁癌症病患淋巴水肿舒适程度偏低护理人员执行淋巴水肿护理技术完成率不足未参阅工作规范癌症诊断未定期修订淋巴水肿工作规范淋巴水肿工作规范内容不完整淋巴水肿认知不足淋巴水肿症状淋巴水肿分期缺乏淋巴水肿教育手册缺乏在职教育缺乏监控淋巴水肿护理技术患者工具安宁癌症病患淋巴水肿舒适度特性要因图（即鱼骨图）护理专案本研究用鱼骨图的方式展现现况分析的结果研究问题真正需要以专案方式来解决问题与主题相关依问题重要性排序4.问题的确立问题明确护理专案问题明确与主题相关个人无法完成合理性可测性5.专案目的可行性专案小组共同决定护理专案一.提升安宁癌末患者淋巴水肿舒适度由1.