经尿道前列腺剜除

经尿道前列腺剜除术及其进展良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见疾病。近年来，BPH的药物治疗效果有了一定提高，但仍有相当部分患者需要采取手术干预治疗。BPH的手术和微创治疗包括经典的外科手术治疗、激光治疗以及其他治疗方式。BPH治疗效果主要反映在患者的主观症状（如IPSS）和客观指标（如最大尿流率Qmax）的改变。BPH手术的适应症：具有中-重度LUTS并已明显影响生活质量的BPH患者可选择手术及微创治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。当BPH导致以下并发症时，建议采用手术和微创治疗：①、反复尿储留（至少在一次拔管后不能排尿或反复尿储留）；②、反复血尿、药物治疗无效；③、反复泌尿系感染；④、膀胱结石；⑤、继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。●开放前列腺摘除术（耻骨上、耻骨后）●前列腺内支架●经尿道前列腺针刺消融●经尿道微波治疗●激光●经尿道前列腺切除术（TURP）●经尿道前列腺气化术（TUVP）●经尿道前列腺切开术（TUIP）手术和微创治疗经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）经尿道钬激光前列腺切除术(HoLRP)经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）BPH治疗药物如雨后春笋般兴起的同时，许多微创治疗也方兴未艾。微创治疗的里程碑当然是TURP，这是一个非常重要的技术创新，目前认为TURP是一种非常有效的治疗，作为治疗BPH的“金标准”，他是与其他众多微创治疗疗效比较的金标准。经典的外科手术方法有经尿道前列腺电切术（Transurethralresectionoftheprostate，TURP）、经尿道前列腺切开（Transurethralincisionoftheprostate，TUIP）以及开放性前列腺摘除术。目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。各种外科手术治疗方法的治疗效果与TURP接近或相似，但适用范围和并发症有所差别。作为TURP或TUIP的替代治疗手段，经尿道前列腺电气化术（TUVP）、经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）和经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）目前也用于外科治疗。所有上述各种治疗手段均能够改善BPH患者70%以上的下尿路症状。经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）和经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）是使用等离子双极电切系统，并以与单级TURP相似的方式进行经尿道前列腺切除手术。关键是采用生理盐水为术中冲洗液，很少发生TUR-S（经尿道电切综合征），作为TURP的另外一种选择，TUPKP的主要优点包括术中、术后出血少，降低输血率和缩短术后导尿和住院时间①。远期并发症与TURP相似。①Campbell’surology，2003.1479-1505经尿道等离子前列腺剜除术（TUKEP）通过改变经尿道前列腺等离子双极电切术（TUPKP）的切割方法，达到将前列腺于包膜内切除，更加符合前列腺结构，具有切除前列腺增生组织更完整、术后复发率低、术中出血少等特点。对于体积大于80ml的BPH的患者也可适用。其治疗效果与TURP无明显差异，组织切除率和获取率高于TURP，可增加前列腺偶发癌的检出率。经尿道激光手术激光具备凝固止血效果好和非导电特性，因此近十余年以来，经尿道激光手术已成为BPH重要的治疗方式。前列腺激光手术是通过激光对组织的气化、切割及切除或组织的凝固、坏死及迟发性组织脱落，达到解除梗住的目的。目前用于治疗BPH的激光主要包括Ho：YAG激光（钬激光），KTP（绿激光）及2μm激光（铥激光）。激光手术的共同特点是术中出血相对较少及无TURS，尤其适合于高危因数的患者（如高龄、贫血、重要脏器功能减退等）。Ho：YAG激光（钬激光）：其原理是通过激光连接于钇-铝-石榴石晶体上的稀有元素钬产生波长为2100nm的脉冲激光及其瞬间释放的强大能量，达到组织切割与凝固作用，同时由于其能量的水吸收特征故能量主要为表浅组织吸收并达到较高温度而气化组织，但热损伤深度仅为0.4mm。因此，钬激光特别适合于组织的精密切除。HoLRP的缺点主要包括两个方面：激光将前列腺组织切碎使手术时间较长以及高温破坏的组织难以做出病理诊断。HoLEP则通过尿道组织粉碎器，用钬激光将增生的腺体完全剜除并用粉碎器粉碎后取出。HoLEP的原理：激光光纤如同开放手术时术者的手指，将前列腺两侧叶和中叶组织完整从外科包膜上剥离（即剜除）并推入膀胱，进入膀胱的剜除腺体组织通过组织粉碎器从膀胱内取出。组织粉碎器的原理：利用负压吸住组织团块，运用往复运动的刀片做切割运动从而将组织团块粉碎，然后将组织从膀胱内吸出。与TURP相比，无论前列腺体积大小，HoLEP都能获得相似的临床效果。目前经尿道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）已被广泛采用：钬激光所产生的峰值能量可导致组织的气化和前列腺组织精切有效的切除，具有切除彻底、适合于各种体积的前列腺增生患者。HoLEP术后留置导尿时间短，术后逆行性射精的发生率与其他经尿道手术方式类似。术后1年Qmax优于TURP，术后5年再手术率低于TURP①。①中华泌尿外科杂志.2004.25（9）：627-30多个HoLEP与TURP随机对照试验显示：①HoLEP在缓解膀胱出口梗住方面优于TURP②除手术时间外，在减少出血、组织去除量、TURS发生率、缩短置管和住院时间等方面，HoLEP均优于TURP③在症状评分、尿流率、残余尿量改善方面的疗效则相似HoLEP的另一显著优点是可以治疗较大体积的前列腺：①无论前列腺体积大小均能显著改善症状和尿流率②HoLEP的输血率、置管时间和住院时间与前列腺体积大小无关③无论前列腺大小，HoLEP均能安全有效的治疗高危和抗凝的BPH患者虽然HoLEP与传统前列腺手术相比有相同甚至更好的近期及远期疗效，但学习曲线较长，且需要有一定的TURP操作基础，不易广泛推广。小结●目前TURP仍是BPH治疗的“金标准”。●TUKEP的主要优点包括术中、术后出血少，降低输血率和缩短术后导尿和住院时间。●激光手术的共同特点是术中出血相对较少及无TURS，尤其适合于高危因数的患者（如高龄、贫血、重要脏器功能减退等）。●HoLEP在缓解膀胱出口梗住、减少出血量、组织去除量、TURS发生率、缩短置管和住院时间等方面，HoLEP均优于TURP。但学习曲线较长，不易广泛推广。