压疮风险评估

压疮护理南方医科大学第三附属医院汇报内容一、压疮评估二、压疮预防三、压疮处理四、压疮护理的误区压疮评估压疮评估压疮评估怀疑深层组织损伤期潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。特别说明：此期必须在清创后才能准确分期。Ⅰ期压疮皮肤受压血运障碍缺氧皮肤表皮潮红产生红斑出现指压不会变白的红印↙表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变Ⅱ期压疮完整的水疱分离的表皮层水疱破裂表皮分离后破裂表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑Ⅲ期压疮表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织但尚未穿透筋膜及肌肉层表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感Ⅳ期压疮暴露的骨骼全皮层损害，涉及肌肉，骨骼表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液压疮分期不可分期：失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定正真的深度和分期。特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。外源性因素内源性因素二、压疮危险因素压疮---外源性因素1、压力；2、剪切力；3、摩擦力；4、潮湿。1、营养2、组织灌注状态3、年龄4、体重5、体温6、精神心理因素压疮---内源性因素三、压疮常见部位坐位压疮常见部位仰卧位压疮常见部位俯卧位压疮常见部位侧卧位老年人皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。肥胖者过重的机体增大了承重部位的压力身体衰弱者、营养不佳受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护神经系统疾病者长期卧床，身体局部组织长期受压水肿病人水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力疼痛病人强迫体位而活动减少石膏固定病人翻身活动受限，局部不平整大小便失禁病人理化因素的刺激发热病人排汗增多，刺激皮肤使用镇静剂的病人活动减少四、压疮高危人群Braden评估表评分内容评分标准1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好（摩擦和剪切力）有问题有潜在问题无明显问题总分:判定标准15~18分：轻度危险13~14分：中度危险10~12分以下：高度危险9分以下：极度危险压疮护理压疮评估时机首次评估：所有入院患者都必须筛查皮肤有无压疮，入院时高危患者评估率达100%。再次评估:高危患者以后24~48h评估1次，病情变化时随时评估，危重患者每班检查皮肤。压疮评估小结——压疮评估流程第一步：选择评估对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、危重和意识不清患者第二步：选择Braden计分表评估第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估第四步：统计总分，判断压疮危险因素第五步：根据不同危险程度处理压疮预防预防压疮的关键措施流程所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮每日再评估高度危险者发生压疮的危险性每日至少检查皮肤2次，危重者需每班检查1次保持皮肤干洁、含水充足积极补充营养和水分通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果压疮预防入院患者预防压疮流程1.患者入院，床位护士2小时内检查皮肤2.床位护士2小时内Braden评估压疮风险3.Braden分值＜16分使用防压疮床垫，翻身记录4.Braden＜12分有预警标识，护士长本班访视病人5.Braden分值＜12分特殊受压部位使用减压敷料6.Braden分值＜12分告知家属7.分值＜12分床位护士48h内填写预警上报表8.分值＜12分科护士长一周内访视病人，填写监管记录9.指导护工翻身使用便器技巧10.告知家属预防压疮的措施、营养知识、、、压疮预防预防措施（一）•减轻患者局部压力（二）•减少或避免摩擦力和剪切力（三）•预防性皮肤护理（四）•改善患者的营养状况压疮创面的处理压疮的处理原则•缓解压力、摩擦力、剪切力•避免伤口基部过度潮湿•加强营养治疗•对压疮进行正确的分期评估，采取恰当的创面处理方法和选择合适的敷料，促进压疮愈合压疮创面的处理压疮创面的处理创面护理操作流程协助患者取舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫于压疮部位下移除旧敷料，辨别压疮及分期创面的局部评估：观察压疮的部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理压疮创面的处理一期：淤血红润期禁忌按摩；粘贴透明薄膜，如无脱落通常一周左右更换；或每隔4-6h应用赛肤润轻揉受压部位。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体表面赛肤润是一种液体辅料。◆每天使用可以缓解由于压力、浸渍、摩擦力等引起的症状，同时保护危险部位的皮肤。◆可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、隔离保护皮肤。◆可限制表皮水分流失，防止皮肤干燥等。◆可促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复的作用。适应症：压力性溃疡（如：I期红斑期;II期未破损的水泡皮肤），皮肤干燥症状及风险区域的皮肤表面。二期：炎性浸润期直径5mm的水疱，粘贴透明敷料直径5mm的大水疱按血疱处理的方法。血疱和水疱的处理安尔碘消毒--用生理盐水棉球将多余的消毒液清洗干净--针刺后将液体排出--粘贴透明敷料--并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3-4针—外层用纱布根据纱布的吸收情况每日一次或隔日一次更换纱布；透明敷料如没有松脱一般7-10天更换或者使用优拓/美皮贴敷料，外层使用纱布，根据纱布的吸收情况每日一次或隔日一次更换纱布，内层敷料2-3天更换一次