狭窄性腱鞘炎治疗进展

狭窄性腱鞘炎治疗进展东莞市塘厦医院王旭东2014年4月30日概述•成人狭窄性腱鞘炎是手外科临床常见病，多见于女性患者，男女比例大约1:7-8,尤其是家庭妇女和手工操作者。狭窄性腱鞘炎常发生于桡骨茎突处、屈指肌腱掌指关节处、桡侧伸腕肌腱以及四肢肌腱凡经过“骨－纤维隧道”处均可发生腱鞘炎。发生在手指的又叫弹响指、弹响拇、扳机指。频度:中、环多见、示、拇次之。•狭窄性腱鞘炎发生于小儿者称之为先天性狭窄性腱鞘炎，又称为扳机指。它是婴幼儿特有的一种先天性疾病。病因•一是肌腱和腱鞘的解剖结构，腱鞘和指骨形成了弹性极小的“骨一纤维性隧道”，目前有研究‘认为病变局部的骨性突起加大了肌腱与骨的摩擦，容易造成局部腱鞘、骨膜充血水肿，形成局部狭窄；•二是长期反复的活动，引起肌腱与腱鞘过度摩擦，使腱鞘局部充血、水肿、增厚，从而造成腱鞘局部狭窄，卡压肌腱。•三是先天性屈指肌腱腱鞘透明变性增厚，胶原纤维排列紊乱，胎儿期拇长屈肌腱外形畸变、籽骨肥大或韧带肥厚所致，肌腱表面结节性软骨样变。•其他某些疾病:产后妇女，类风性关节炎等。临床分型•孙康等按狭窄性腱鞘炎的病情程度将其分为I度一Ⅲ度。•I度：患指仅表现为晨僵，局部疼痛及触痛，无弹响及交锁；•II度：局部除疼痛外，尚可扪及腱鞘的肿胀与结节，可独立完成伸屈功能；•III度：Ⅱ度症状进一步加重，局部结节增大，出现频繁的交锁与弹响，患指需藉外力完成伸屈动作。•耿虹等进行病理学研究，将狭窄性腱鞘炎分为：轻微病变型、组织增生型、钙盐沉着型。临床表现一、弹响指和弹响拇1.起病缓慢2.初时:晨僵活动后消失疼痛3.延长:弹响伴疼痛严重指屈曲不敢活动4.自述疼痛在近节指间关节.5.查体可在远侧掌横纹处发现痛性结节.6.屈伸关节发现结节上下移动，并有弹拨、弹响.临床表现•二、婴幼儿先天性狭窄性腱鞘炎•拇指主动或被动屈伸活动：拇指末节绞索或有弹响伴有疼痛掌指关节掌侧有结节明确的压痛。•婴幼儿没有明确的主诉，查体时不能与医生主动配合，因此在临床上主要表现为不愿意用患手活动或玩耍，这是与成人狭窄性腱鞘炎的一个主要区别心。临床表现二、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎1.桡侧疼,渐重,无力2.局限性压疼,痛性结节3.FinkelsteinTest(+)（握拳尺偏试验）治疗外敷药物、理疗、局部封闭、中药熏洗、针灸推拿、针刀治疗、小切口手术疗法、传统手术疗法等。治疗局部外敷药物•初期临床多使用外用抗炎药物治疗，外用药皮肤穿透性好，容易到达病变部位，且保持有效的治疗浓度，能发挥抗炎止痛作用。•扶他林乳胶剂，1周能明显改善患者临床症状与体征，总有效率达86．67％。•奇正消痛贴膏。•理疗•热水浸泡治疗早期轻度狭窄性腱鞘炎。•超声波疗法：治疗时间1次／d，10次为1疗程；•间断电流疗法：1次／d，5—10次为1疗程。•红外偏振光治疗仪照射治疗•超短波治疗机治疗每日2次，每次40min，20d为1个疗程。•封闭•1958年Howard首次用类固醇药物鞘内注射治疗，公认的一种有效的治疗方法。•目前临床多用曲安奈德配合利多卡因来治疗。•周京萍应用醋酸曲安缩松0．5mL加2％利多卡因液2mL混合液治疗80例，治愈率达97％，有效率达100％，无复发。•杨家贵用2％盐酸利多卡因注射液4mL加醋酸泼尼松龙注射液45mg混合均匀治疗腱鞘炎276例，总有效率为98．32％。•局部封闭疗法虽然操作简单，但临床也可见治疗失败的案例，多因封闭时进针位置不准确引起。•有报道局部封闭治疗会导致患指坏死、迷走神经晕厥。•要求临床医生一定要熟悉局部解剖，而且操作时一定要重视第1次进针后的回抽步骤，防止误入血管。•兰斌等在超声引导定位下用曲安奈德行封闭治疗，有效率100％，与传统封闭治疗相比，更加准确、安全，且疗程明显缩短。•中药熏洗•狭窄性腱鞘炎属祖国医学“痹证”范畴。多因劳损，风寒湿邪阻滞，痹阻不通，不通则痛。而中药熏洗疗法利用活血化瘀、通络止痛的药物，通过加水煮沸后熏洗患处可使局部组织温度增高，毛细血管扩张，加快血液循环，增加局部血流量，加速清除代谢的瘀积产物，温通静脉，加快血液回流，从而起到抗炎、消肿的作用，同时中药的有效成分直接作用于患部，能祛风除湿、温经散寒、通经止痛，促使局部炎症和瘀血吸收、肿胀消退、疼痛缓解。•马文龙等用外洗药：苏木、丹参、红花、乳香、没药、羌活、威灵仙、五加皮等，加水2000mL，煮沸15min后熏洗患处，20：／d，30min／次，7d为1个疗程来治疗I期手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎63例，总有效率为96．8％。•用小切口手术定点松解法结合外洗药泡洗¨治疗Ⅱ、Ⅲ期屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，先用小切口手术定点松解法，术后14d用熏洗中药方熏洗同时患指做适当功能活动和手法按摩，38例Ⅱ、Ⅲ期屈指肌腱狭窄性腱鞘炎均治愈，无1例复发，总有效率为100％。•值得注意的是在熏洗治疗之前，一定要观察手术切口是否愈合，未完全合的患者切勿行熏洗治疗，以免切口感染。•针灸推拿•狭窄性腱鞘炎患部多为气滞血瘀证，脉络不通，不能濡养，筋膜干涩，活动时间疼痛更甚，功能受限。利用针灸推拿方法，可活血化瘀、舒经活络、解除粘连，促进血循环，使筋柔和舒展，滑利关节，且效果明显，是一种很好的治疗方法。•程静等利用针灸治疗狭窄性腱鞘炎78例，有效率达100％。•有报道用电针治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，患者采取仰卧位，在病灶上找疼痛最集中、敏感点周围分别刺2针，针刺0．3—0．5寸，用补法，加电针，每天1次，每20min，2周为1个疗程，总有效率为100％．该方法取穴少、易于掌握，且无不良反应。•赵福学以循经按摩的方法治疗为主，配合指揉、点穴、拔伸等手法，治疗“弹响指”有效率为100％。•卢数等]运用超关节推拿法治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，推拿部分以发病关节为中心，从病变近端的上关节处为起点超过发病关节处远端为止，治疗总有效率达98％，随访时也未见明显复发，治疗后腕关节活动度明显改善。也有报道运用针灸结合推拿手法来治疗腱鞘炎，•饶康怡等用针刺配合穴位按摩治疗27例指屈肌腱鞘炎，总有效率为100％，根据患指循经远部选取1—2个穴位，局部选取1—2个穴位，在穴位上施以针刺使其舒筋活络、通经止痛，并配合点揉穴位按摩法，则能使经脉通畅、气血畅行、肿结消散。•针刀疗法•最早是由朱汉章先生创立，具有简、便、廉的优点。•临床发现针刀治疗会造成肌腱断裂、术后肌腱严重粘连和周围神经损伤，以及感染等严重并发症。•如果对病变局部相关解剖不是很熟悉，加之操作方法不当，都会造成严重不良后果。•相反，如果临床医师熟悉局部解剖学关系，操作正确，则针刀同样可以获得很好的治疗效果。•小切口手术疗法•随着微创理念的风靡，越来越多的临床医生选择小切口的治疗方案，相比传统的手术方式，小切口手术疗法具有切口小、治疗周期短、恢复快等优点。•要求操作者定位准确，并且要沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割，彻底切开松解。•临床大多报道均认为微创方法简单、操作便捷、创伤小、术后恢复快，但微创相比传统的手术方法，盲目性较高，一旦对局部解剖不熟悉、加之操作不熟练，很容易损伤腱鞘周围的组织。•也有临床报道在一些精确定位方法的帮助下再进行手术治疗，这样既明显改善了微创暴露不清的缺点，也让微创手术方法更加安全。•章亚东等采用自制腱鞘松解器在内镜直视下松解A1滑车的方法治疗手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎11例，定位准确，治疗效果满意，未见神经或者腱鞘周围组织损伤。•传统手术疗法•传统手术切除狭窄腱鞘是公认的疗效最确切、最好、最终的一种治疗方法。•其手术是在直视下进行，切口较大，只要术中显露并保护好指血管神经束，完整切除增厚狭窄腱鞘即可，轻易不会复发。•手术纵行剪开增厚的腱鞘，完全解除腱鞘狭窄部分。随机检查手指屈伸活动情况，见腱鞘肿大部分滑动无阻即可。•手术次日开始练习自动活动。•婴幼儿一经确诊，如出现嵌顿或绞索经1—2个月观察无明显好转即应早期手术治疗，以免影响患指的功能与发育。•同时术中应将切开的腱鞘部分切除，以防止再次形成狭窄，影响手术效果。•绞锁的患儿在6个月内有自愈的可能，对已出现绞锁和弹响的患儿应早期手术治疗，以免影响手指的发育。•手术时应避免误伤肌腱两侧的指血管和指神经，这是最重要的注意事项。•婴幼儿先天性扳机指不适合“小针刀”治疗。结束语•腱鞘炎是临床常见病、多发病，虽然其病变范围较小，但给病人的生活带来极大不便，患者早期症状轻时大多未予重视，不能及时就诊治疗，待病情加重，局部活动受限才来医院就诊。•目前临床治疗该病的方法较多，早期症状较轻者，建议采用无创治疗方案，如外敷药物、理疗、打封闭、中药熏洗、针灸推拿等，症状加重或者无创治疗效果不佳者，局部活动受限伸直不能伸直或者屈曲时，可选择有创治疗，如小切口手术疗法或者传统手术疗法。•婴幼儿扳机指如果超过3～6个月未得到有效的治疗，则可以出现患手拇指末节掌侧的关节囊、掌板及侧副韧带出现不同程度的屈曲位挛缩，严重影响拇指末节的伸屈功能，•如果超过6～12个月仍未得到有效治疗，则可以出现患手拇指发育障碍，外观上明显细小及更加严重的拇指末节屈曲位挛缩，这将导致婴幼儿拇指严重的功能障碍。•婴幼儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎患者如果在临床上出现绞索或弹响的症状，则表明已无自愈的可能，应早期手术治疗，避免影响患儿拇指的功能及发育。针对该病的治疗，目前仍有以下几个问题：(1)目前为止仍未有针对本病的一个明确的诊治指南，临床上医生只能凭借经验进行诊断、治疗；(2)临床上进行封闭治疗，有选用醋酸曲安缩松加利多卡因、有利多卡因加醋酸泼尼松龙，在选用什么药物、药物配比多少、注射剂量的问题上，都是遵循前人的经验，也没有进行这方面的大样本的病例研究；(3)小切口手术疗法和针刀治与疗传统手术治疗相比，手术视野小甚至盲操作，是否能在B超或者其他仪器的引导、定位下进行更精确的操作，以求更好的治疗效果；(4)腱鞘炎是过度活动导致的无菌性炎症，在治疗中长期的制动或者手术会导致周围软组织粘连挛缩或者疤痕组织增生，在功能锻炼和休息制动之间如何找到一个平衡点。以上的一些问题，均有待临床医生在临床治疗过程中进一步的研究。谢谢聆听！！