抗菌药物临床合理应用

抗菌药物临床合理应用泸县立石镇（中心）卫生院袁章伯抗菌药物的概念应用药物对病原体所致疾病进行预防或治疗称为化学治疗简称化疗；病原体包括了病原微生物、寄生虫及恶性肿瘤细胞。化疗药物包括了抗微生物药、搞寄生虫药和抗肿瘤药。抗菌药、抗真菌药和抗病毒药均属抗微生物药；抗菌药是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌感染的药物，有此抗菌药也可用于寄生虫感染。抗菌药物包括人工合成抗菌药和抗生素。抗生素是微生物的代谢产物，包括天然抗生素和人工半合成抗生素。抗菌谱是抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌谱是临床选用抗菌药的基础。抑制蛋白质合成（氯抗生素、林可霉素、大环内酯类、四环素类和氨基糖苷类）抑制细菌细胞壁合成（β－内酰胺类药物）影响胞浆膜通透性（多烯类抗真菌药，如两性霉素B和多粘菌素类）抗菌药物的作用机制影响叶酸及核酸代谢（磺胺类、甲氧苄啶、喹诺酮类、利福平）抗菌药物应用的基本原则治疗细菌感染性疾病时，最佳用药方案的确定取决于正确的诊断、详尽的药理学知识和患者因素三个方面。同时还应采取措施，以增强患者的免疫力。实际使用率：1、根据细菌、患者和药物三因素选择抗菌药。病原菌的判断：基层医院通常根据统计学概率和临床经验推测可能的致病菌。包括大医院作细菌培养也需要一段时间。患者因素包括：感染部位、年龄、变态反应、肾功、肝功、消化道功能、其它疾病、合用的药物、妊娠和哺乳状况、给药的途径要求、患者配合等因素。药物因素包括：对病原菌的抗菌活性、到达感染部位的能力、药代动力学特点、不良反应、可能的药物作用、可行的给药途径、给药频率、口感、药物的稳定性、药源（是否能购买、是否基药、是否重点监控、是否贫困患者）、价格等。2、预防性使用抗菌素预防性应用抗菌药仅限于经临床实践证明确实有效的少数情况，如预防结肠或直肠术后的多种需氧与厌氧感染；防止闲塞性脉管炎患者因外伤导致的气性坏疽；预防流行性脑脊髓膜炎、结核病、疟疾或破伤风；预防风湿热复发或风湿病等。抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用：目的在于发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效，对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围，降低药物的毒副反应，延缓或减少细菌耐药性的发生。1、联合用药的适应证：（1）对病因不明的严重感染，（2）对单一抗菌药不能控制的严重感染或混合感染，如胸腹部严重创伤后并发的感染、胃肠穿孔所致的腹膜炎、肠球菌或链球菌引起的心内膜炎和败血症等，联合用药可明显提高治愈率，缩短疗程；（3）长期用药易产生耐药的细菌感染，如结核病；（4）降低药物毒性；第一类是繁殖期杀菌剂，如青霉素类和头孢菌素类；第二类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷和多粘菌素类；第三类是速效抑菌剂，如四环素、大环内酯类和氯霉素等；第四类为慢效抑菌剂，如磺胺类。2、联合用药的可能效果以上两类抗菌药在相互联合使用时产生不同的效果。（一+二）产生协同作用、（一+三）产生拮抗、（三+四）产生相加作用、（一+四）无关或相加。例如：青霉素与庆大霉素可产生协同抗菌作用。但青霉素与大环内酯类、氯霉素或四环素合用时，由于速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，青霉素难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，而出现拮抗效果。大家还应注意作用机制相同的同类药合用时，疗效并不增强，反而可能增加毒性。如氨基糖苷类合用增加肾毒性及耳毒性。四环素、氯霉素、大环内酯类及林可霉素类合用同样如此。抗菌药物的联合应用A病毒感染一般不用抗菌药B病因或发热不明的一般不用，除病情严重或高度怀疑为细菌感染，以免掩盖典型的症状或难以检出病原体。C局部应用：皮肤粘膜处应用搞菌药时，易诱发过敏反应和细菌耐药。必须局部应用时应选用杆菌肽和磺胺嘧啶银等专供局部应用的药物。D抗菌药剂量过大或过长，疗程过短及过长E常规性使用广谱抗菌药或新上市的药物抗菌药物的联合应用3、防止抗菌药物的不合理应用4、患者自身因素与抗菌药的应用（1）肾功能减退者，应避免使用主要经肾排泄而且对肾脏有害的药物。如：两性霉素B、万古霉素、氟胞嘧啶、氨基糖苷类等。必须使用时应减量或延长间隔时间。（2）肝功能减退者，应避免使用主要经肝脏代泄的药物。如：喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等应减量慎用。而对红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、氯霉素、四环素、磺胺类、利福平、异烟肼、两性霉素B、酮康唑和咪康唑等应尽量避免使用。（3）其他情况：新生儿禁用氯霉素、呋喃类和磺胺类，以避免造成灰婴综合症、溶血和核黄疸；儿童应避免使用对生长发育影响的药如四环素、氟喹诺酮等；孕妇及哺乳期妇女用药应十分谨慎，孕妇应禁用四环素、氯霉素、依托红霉素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等。抗菌药物的联合应用各类抗菌药物简介一、β－内酰胺类抗生素β－内酰胺类抗生素主要是作用于青霉素结合蛋白，抑制细菌细胞壁的合成。（一）青霉素类按抗菌谱和耐药性再分为4类：1、窄谱青霉素类（青霉素G\V）2、耐酶青霉素类（甲氧西林、氯唑西林）3、广谱青霉素类（氨苄西林、哌拉西林）4、革兰阴性菌青霉素类（美西林、匹美西林）各类抗菌药物简介青霉素类除青霉素G为天然青霉素外其余均为半合成青霉素。青霉素G青霉素V耐酶青霉素类广谱青霉素类常用其钠盐或钾盐形式，溶于水后极不稳定。在细菌繁殖期低浓度时抑菌，高浓度时杀菌。适用于大多数G+球菌及杆菌。对金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌易耐药。常见不良反应是过敏，对青霉素过敏者禁用，避免局部用药，不在没有急救药物和抢救设备时使用，注射液需要现配现用，用药后需观察30.分钟，3天以上或换批号进者必须重做皮肤过敏试验。抗菌谱同青霉素G，耐酸，口服吸收好。主要用于轻度感染和预防用药。如氯唑西林、双氯西林。抗菌活性较低，主要用于耐青霉素G金黄色葡萄球菌感染。如氨苄西林。对G+和G-都有杀菌作用，主要物点是对G-杆菌有较强的抗菌作用，但对耐青霉素G金黄色葡萄球菌感染无效。1、第一代头孢菌素：头孢拉定、头孢氨苄对G+菌作用较二、三代强，但对G-菌的作用差。主要用于治疗敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤及软组织感染。2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛对G+菌作用较一代弱，但对G-菌的作用明显，对厌氧菌有一定作用。3、第三代头孢菌素：头孢哌酮、头孢噻肟、头孢克肟、头孢典松钠对G+菌作用较一、二代弱，但对G-菌包括肠杆菌类、铜绿假单胞菌及厌氧菌有较强的作用。可用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路严重感染。（二）头孢菌素类按抗菌谱、耐药性和肾毒性分为四代。4、第四代头孢菌素头孢匹罗、头孢比肟对G+菌、G-菌均有高效，对β－内酰胺酶高度稳定，可用于治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。不良反应较少，常见的是过敏反应，多为皮疹，过敏性休克罕见。第一代头孢大剂量使用时可损害近曲小管细胞而出现肾脏毒性；第二代头孢较之减轻；第三四代头孢对肾脏基本无毒。头孢类抗菌素与其他肾毒性药物合用可加重肾损害。与乙醇同时应用可产生醉酒样反应，故本类药物在治疗期间或停药3天内应忌酒。各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介（三）其他β－内酰胺类如：碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类、单环β－内酰胺碳青霉烯类因稳定性差，临床基本不用。头霉素类如头孢西丁，与第二代头孢类同，对厌氧菌有高效，用于治疗需氧菌和厌氧菌引起盆腔、腹腔及妇科的混合感染。（四）β－内酰胺酶抑制药如：克拉维酸钾、舒巴坦和他唑巴坦。它们自身没有或只有较弱的抗菌活性，但与β－内酰胺类抗生素合用可增强药效。对不产生酶的细菌无增强效果。各类抗菌药物简介此类药主要是抑制细菌蛋白质合成。常为抑菌作用，在高浓度时为杀菌作用。常用药有：14元大环内酯类（红霉素、克拉霉素、罗红霉素）；15元大环内酯类（阿奇霉素）；16元大环内酯类（麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素）红霉素不耐酸，易被破坏。新大环内酯类如克拉霉素和阿奇霉素对胃酸稳定易吸收。临床常用于青霉素过敏者和治疗耐青霉素的金葡菌感染，也能用于厌氧菌引起的口腔感染和支原体、衣原体感染。这几类药物临床应用区别：红霉素胃肠反应重；依托红霉素胃肠反应较红霉素轻但肝损害较强；琥乙红霉素无味，对胃酸稳定，但能进入乳汁及胎盘屏障；克拉霉素抗菌活性强于红霉素，口服易吸收，但首过消除明显；阿奇霉素对阴性菌作用明显强于红霉素，半衰期长，每日仅需一次，不良反应轻，对肝脏影响较小。三、林可霉素类抗生素包括林可霉素和克林霉素。作用机制主要是抑制细菌蛋白质合成。克林霉素比林可霉素抗菌活性强、口服易吸收、毒性弱、较果好。此类药是对金葡菌引起的骨髓炎首选。常用于阳性球菌引起的呼吸道、骨、软组织、胆道等，也可以用于厌氧菌感染引起口腔、腹腔及妇科感染。对阴性菌无作用。各类抗菌药物简介四、多肽类抗生素(主要作为了解)常见的是万古霉素。此药对阳性菌有强大的杀菌作用，特别是对耐甲氧西林金葡球菌和表皮葡球菌。近年来耐万古霉素肠球菌正在增多。此药以前称为最后防线，仅用于严重阳性菌感染。各类抗菌药物简介五、氨基糖苷类抗生素此类药主要是抑制细菌蛋白合成，还能破坏细菌胞浆膜。主要用于阴性杆菌，对阴性球菌作用较差，对对耐甲氧西林金葡球菌和表皮葡球菌也有较好作用。因此类药物口服吸收难，多采用肌内注射，为避免血药浓度过高导致的不良反应，通常不主张静脉注射。主要不良反应的耳毒性及肾毒性，此类药物不能透过血脑屏障。常用药物有：链霉素，对土拉菌病和鼠疫有特效，也用于治疗多重耐药的结核病。庆大霉素，主要用于阴性杆菌，还可局部用于皮肤、粘膜表面感染和眼、耳、鼻部感染。妥布霉素，作用较庆大霉素强2-4倍。卡那霉素，仅与其他抗结核药合用，治疗对第一线药物有耐药的结核病者。各类抗菌药物简介六、四环素类及氯霉素类这两类药对革兰阳性菌和阴性菌均具有快速抑菌作用，对立克次体、支原体、衣原体也有较强的抑制作用。我们主要掌握它们的不良反应。四环素不良反应主要是胃肠反应、二重感染和骨骼牙齿生长影响。氯霉素不良反应主要是血液毒性（再生障障性贫血、可逆性血细胞减少）、灰婴综合征。各类抗菌药物简介七、人工合成抗菌药（一）喹诺酮类抗菌药现在所使用的是第三代氟喹诺酮类，作用机制主要是细菌的DNA。此类药具有抗菌谱广、抗菌活性强、口服用药方便等特点。对淋病、宫颈炎、急慢性前列腺炎、肠道感染、伤寒等有较好效果。因鼻咽疗分泌物中浓度高，可用于鼻咽部带菌者的根除性治疗。不良反应主要是胃肠反应、中枢系统毒性、皮肤反应及光敏反应。不宜常规用于儿童、孕妇、哺乳期、精神病及癫痫病者。避免与抗酸药和金属离子药物同服，避免日照下保存，患者用药期间应避免日照。此类药物区别：诺氟沙星，只能口服，生物利用度偏低。环丙沙星，生物利用度略高于诺氟沙星，有局部血管刺激反应，可诱发跟腱炎。氧氟沙星，生物利用度高，除保留环丙沙星抗菌特点和抗耐药性外，对结核分枝杆菌、沙眼衣原体和部分厌氧菌有效。左氧氟沙星，生物利用度百分之百。抗菌活性是氧氟沙星两倍。不良反应发生率低。氟罗沙星，具有广谱、高效和长效的特点。莫西沙星，对大多数革兰阳性和阴性菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、衣原体、支原体均有较强的抗菌活性。不良反应最低，未见严重过敏反应，几乎没有光敏反应。各类抗菌药物简介（二）、磺胺类抗菌药此类药临床已少用。主要与乙胺嘧啶合用，治疗对氯喹耐药的恶性疟疾。磺胺嘧啶银对铜绿假单胞菌有效，临床常用于烧伤。我们主要了解不良反应：1、泌尿系统损害，产生结晶，使用时多饮水、碱化尿液。2、过敏3、抑制骨髓造血功能。因此新生儿、早产儿、孕妇和授乳妇女不使用。各类抗菌药物简介抗菌药物应用