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抗菌药物临床应用指导原则2015版简介黄冈市中心医院张美祥2015.9•2015年抗菌药物临床应用管理新要求•《2004版抗菌药物临床应用指导原则》背景•2004-2015年抗菌药物临床应用管理大事件•《2015版抗菌药物临床应用指导原则》简介黄冈市中心医院关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知•国卫办医发〔2015〕42号•2015年8月27日•要点：•一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求•二、加强抗菌药物临床应用的综合管理•三、切实作好抗菌药物处方点评工作•四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系•五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测•六、加大检查指导和公示力度黄冈市中心医院4抗菌药物临床应用管理评价指标及要求序号指标公式（或释义）要求三级综合医院二级综合医院口腔医院肿瘤医院儿童医院精神病医院妇产医院（妇幼保健院）1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数,复方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑与甲氧苄啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名称抗菌药物注射剂型≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购口服剂型≤2种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头霉素类抗菌药物品规≤2个三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型≤5个注射剂型≤8个碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规≤3个氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型品规≤4个氟喹诺酮类抗菌药物注射剂型品规≤4个深部抗真菌类药物品种≤5个5注：同期收治患者人天数＝同期出院患者人数2特殊使用级抗菌药物使用量占比3抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急诊患者抗菌药物使用率≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%4住院患者抗菌药物使用强度同期出院患者平均住院天数≤40DDDs≤40DDDs≤40DDDs≤30DDDs≤20DDDs（按照成人规定日剂量标准计算）≤5DDDs≤40DDDs抗菌药物临床应用管理评价指标•5I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物•6I类切口手术预防使用抗菌药物合理情况（Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率）•7住院患者抗菌药物静脉输液占比•8静脉输液使用率（门诊患者静脉输液使用率、急诊患者静脉输液使用率、住院患者静脉输液使用率）黄冈市中心医院抗菌药物临床应用管理评价指标•9住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数•10接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率【接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率、住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检查百分率】•11处方点评（每月接受处方点评的医师比例、每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量）黄冈市中心医院•2015年抗菌药物临床应用管理新要求•《2004版抗菌药物临床应用指导原则》背景•2004-2015年抗菌药物临床应用管理大事件•《2015版抗菌药物临床应用指导原则》简介黄冈市中心医院•抗菌药物临床应用缺乏明确用药指征•抗菌药物知识更新不足•过份依赖抗菌药物使用•不重视病原学检查，缺乏应用的目的性•农业与畜牧业抗菌药物滥用•原因：抗菌药物品种多---仿制药非常多，质量层次不齐；临床分科过细，知识更新不足；媒体宣传夸大其词对民众的影响；市场处方药销售未加限制；药物临床应用指导原则的执行与实施不足；商业因素；非人用抗菌药物应用过多等等黄冈市中心医院肖永红，《抗菌药物临床应用指导原则》实施中相关问题，医药导报2008.1•2015年抗菌药物临床应用管理新要求•《2004版抗菌药物临床应用指导原则》背景•2004-2015年抗菌药物临床应用管理大事件•《2015版抗菌药物临床应用指导原则》简介黄冈市中心医院•抗菌药物临床应用指导原则（2004年版）•卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号•抗菌药物临床应用管理办法(2012年5月8日）•抗菌药物临床应用专项整治（2011-2013-2014）•细菌耐药监测网及抗菌药物临床应用监测网（2005年建立并逐步覆盖）•抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）新一轮的抗菌药物临床应用管理由此而起黄冈市中心医院抗菌药物临床应用专项整治•自2011年至2013年三年的抗菌药物临床应用专项整治解决了部分问题：•制定并实施了《抗菌药物临床应用管理办法》•层层建立管理体系及医疗机构技术支撑体系•建立明确的质量管理指标•两网监测提供了大数据，推崇循证医学研究•广泛进行合理用药培训•给予临床药师融于医疗团队的历史机遇•各项控制指标明显下降，抗菌药物临床合理应用明显有较大的提升黄冈市中心医院抗菌药物临床应用专项整治•目前仍然存在：•长效机制未建立，管理工作不够精细•综合管理措施不足：部分不合理使用抗菌药物现象仍然存在，培训工作未成为日常工作等•抗菌药物临床应用干预措施效果不足•技术支撑体系：感染科学科建设及感染医师培养，临床微生物室建设与人员培养，抗感染临床药师培养，信息系统建设不足•体制与政策影响•集中在围手术期用药的规范性上存在较多问题黄冈市中心医院•2015年抗菌药物临床应用管理新要求•《2004版抗菌药物临床应用指导原则》背景•2004-2015年抗菌药物临床应用管理大事件•《2015版抗菌药物临床应用指导原则》简介黄冈市中心医院抗菌药物临床应用指导原则（2004版）卫医发[2004]285号前言第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗由中华医学会会同中华医院管理学药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会组织有关专家制订。黄冈市中心医院15年版抗菌药物临床应用指导原则•关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知国卫办医发〔2015〕43号2015.8.27•2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部发布实施了《抗菌药物临床应用指导原则》，对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用，得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此，我们成立了以钟南山院士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广泛征求意见,形成了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》。黄冈市中心医院15年版抗菌药物临床应用指导原则•主要内容（一）抗菌药物临床应用的基本原则。包括抗菌药物应用指征、预防用药原则、治疗方案的确定等。（二）抗菌药物临床应用管理。包括医疗机构设立抗菌药物管理工作组、建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队、制定抗菌药物供应目录和处方集、制订感染性疾病诊治指南、开展抗菌药物临床应用监测等工作的具体要求。（三）各类抗菌药物的适应证和注意事项。对抗菌药物的适应症、注意事项进行分类阐述。（四）各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则。包括人体各器官、各部位细菌感染性疾病的病因、病理学分析、治疗原则和病原治疗的药物选择、疗程和用法用量等。黄冈市中心医院•第一部分抗菌药物临床应用的基本原则•第二部分抗菌药物临床应用管理•第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项•第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版）黄冈市中心医院21主要变化在第一部分、第二部分。名词变化：部分04版链球菌感染明确为A组或B组链球菌感染；血流感染；侵袭性真菌病等；抗生素变为抗菌药物第三部分：近年来上市并在临床中大量应用的抗菌药物品种纳入15年版指导原则中如头霉素类、青霉烯类、单环β内酰胺类、氧头孢烯类、甘氨酰环素类、糖肽类、多粘菌素类、环脂肽类、恶唑烷酮类、抗真菌药物中增加伏立康唑、泊沙康唑、棘白菌素类、制霉菌素；去掉抗麻风分枝杆菌药第四部分：增加下列细菌性感染的经验性抗菌治疗原则、慢性支气管炎急性发作并入慢性阻塞性肺疾病急性加重、深部真菌病变为“侵袭性真菌病”、增加了“中性粒细胞缺乏伴发热”、败血症变为“血流感染”以下将第一部分列举作为讲述重点！2015版与2004版《抗菌药物临床应用指导原则》主要的变化黄冈市中心医院22一表读懂：临床抗菌药物原则新旧版对比一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的经验治疗（增加）细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据一、抗菌药物治疗性应用的基本原则品种选择•有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。•经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。黄冈市中心医院一、抗菌药物治疗性应用的基本原则给药途径•对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。•仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对口服治疗的依从性差黄冈市中心医院二、抗菌药物预防性应用的基本原则㈠非手术患者抗菌药物的预防性应用原则•用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；•适应证和药物选择应基于循证医学证据；•预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；•限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；•原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；•以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。黄冈市中心医院二、抗菌药物预防性应用的基本原则㈠非手术患者抗菌药物的预防性应用附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择风湿热复发①风湿性心脏病儿童患者②经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人苄星青霉素青霉素V感染性心内膜炎心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨苄西林青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流脑流行时①托儿所、部队、学校中的密切接触者，②患者家庭中的儿童利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松流感嗜血杆菌脑膜炎①患者家庭中未经免疫接种的≤4岁儿童②有发病者的幼托机构中≤2岁未经免疫的儿童③幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员预防用药利福平(孕妇不用)黄冈市中心医院二、抗菌药物预防性应用的基本原则预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择脾切除后菌血症①脾切除后儿童定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗﹤5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁≥5岁：每日青霉素口服，至少1年②患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗﹤5岁：每日青霉素V口服，直到满5岁≥5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素㈠非手术患者抗菌药物的预防性应用附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用黄冈市中心医院二、抗菌药物预防性应用的基本原则预防感染种类抗菌预防用药对象药物选择新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎