抗菌药物合理使用(2011 妇幼)

抗菌药物合理使用珠海市人民医院药剂科钟劲松E-mail:[e-mail]提纲抗菌药物的概念我国抗菌药物专项整治的必要性如何合理使用抗菌药物掌握各类抗菌药物的特性如何合理选择和使用抗菌药物抗生素Antibiotic抗微生物药物Antimicrobialagents＝抗菌药＋抗病毒药抗菌药物Antibacterialagents＝抗生素＋合成抗菌药化疗药物Chemotherapeuticagents＝抗微生物药＋肿瘤化疗药抗感染药物Anti-infectives＝抗微生物药＋抗寄生虫药几个概念抗菌药物抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等半合成抗生素：以微生物产生的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等化学合成抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药如磺胺类、喹诺酮类。提纲抗菌药物的概念我国抗菌药物专项整治的必要性如何合理使用抗菌药物掌握各类抗菌药物的特性如何合理选择和使用抗菌药物我国医院抗菌药物使用现状抗菌药物使用品种多抗菌药物使用率居高不下抗菌药物使用强度高抗菌药物使用级别高不合理用药现象严重抗菌药物使用品种多具有药品批文的抗菌药物35000种以上市场流通的抗菌药物产品5000种以上可供临床应用的抗菌药物200余个每一个品种有大量重复商品甲硝唑有279个产品1821个国家批文抗菌药物使用率居高不下抗菌药物使用率超过70%（WHO调查30%）外科清洁手术预防用药高达90%以上联合用药比例超过50%住院病人抗菌药物的费用占总药费约34.92%----抗生素滥用公共安全问题研究抗菌药物使用强度高2007年我国121家医院76DDD/100人天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）2008年我国159家医院74.9DDD/100人天2009年我国169家医院80.1DDD/100人天瑞士2007年29.0DDD/100人天2008年32.2DDD/100人天法国2006-2008年34.3DDD/100人天台湾2008-2008年27-46DDD/100人天抗菌药物使用级别高前三位用药非手术组喹诺酮类三代头孢头孢+酶抑制剂手术组三代头孢二代头孢喹诺酮类欧洲国家青霉素红霉素阿莫西林哌拉西林头孢呋辛不合理用药现象严重门诊处方中抗菌药物处方比例31.5%在含有抗菌药物处方中，无细菌性感染治疗及预防指征患者占24.2%根据药敏试验而选择的只占14%-----抗生素滥用公共安全问题研究抗菌药物不合理应用的原因抗菌药物应用的指征太松无指征随意用药抗菌药物万能盲目进行预防性用药大包围过度使用大剂量使用重复使用长时间使用过多联用过多注射给药用药求新求贵抗菌药物知识匮乏抗菌活性抗菌谱药代药效特征毒副反应利益驱动抗菌药物自由购买非人用抗菌药物的广泛使用2011年世界卫生日主题抵御耐药性—今天不采取行动，明天就无药可用全球重视抗菌药的合理应用卫生部领导重视抗菌药合理应用2011年2月，全国医疗管理工作会议上，卫生部副部长马晓伟指出要综合治理抗菌药不合理应用问题，决定在全国进行“抗菌药物应用专项治理行动”2011年4月7日，在北京举行的世界卫生日主题活动上，卫生部副部长马晓伟表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，减少抗菌药物不合理使用成立“卫生部合理用药专家委员会”，起草、下发《医疗机构抗菌药物管理办法》2011.5.6卫生部召开“全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议”整治目标1加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。整治目标2抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时提纲抗菌药物的概念我国抗菌药物专项整治的必要性如何合理使用抗菌药物掌握各类抗菌药物的特性如何合理选择和使用抗菌药物细菌的一般结构及其形态各类细菌的特点特点G+菌细胞壁较厚，主要成分为肽聚糖和胞壁酸（见图3），大多能产生外毒素G-菌细胞壁较薄，结构较复杂，主要成分为肽聚糖、脂蛋白、外膜和脂多糖（见图4），其死亡后能产生内毒素。厌氧菌必须在缺氧的环境下才能生长支原体无细胞壁，核糖体属于70S螺旋体具有细菌细胞的基本结构，无鞭毛但能运动衣原体寄生在细胞内，有细胞壁，能产生内毒素立克次体寄生在细胞内，有细胞壁，能产生内毒素抗菌药物的分类青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类氨基糖苷类四环素类大环内脂类酰胺醇类林可霉素类糖肽类及多肽类硝基呋喃类硝基咪唑类磺胺类药及甲氧苄啶氟喹诺酮类其他抗菌药物抗真菌药抗菌药物的作用机制抑制细胞壁的合成影响细胞膜通透性影响胞浆内生命物质的合成–抑制蛋白质合成–影响叶酸代谢–影响核酸代谢β－内酰胺类抗生素(Beta-lactamantibiotics)一、青霉素类二、头孢菌素类三、其它β-内酰胺类青霉素类分类和代表药物类别代表药物窄谱青霉素类青霉素（钠、钾）苄星青霉素青霉素Ⅴ耐酶青霉素类苯唑西林萘夫西林氟氯西林甲氧西林氯唑西林双氯西林广谱青霉素类氨苄西林阿莫西林抗假单胞菌青霉素类美洛西林磺苄西林哌拉西林替卡西林复方制剂（青霉素+酶抑制剂）阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林舒巴坦哌拉西林钠舒巴坦哌拉西林钠他唑巴坦替卡西林钠克拉维酸美洛西林舒巴坦1.窄谱青霉素类（青霉素G）窄谱，仅对G+、G-球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体有高效对金葡菌和表葡球菌耐药严重不耐酸不耐酶（β－内酰胺酶）2.耐酶青霉素窄谱（对球菌略广），对不产酶菌株的抗菌作用不如青霉素G不耐酸耐酶（但对MRSA、VRE无效）能透过胎盘，不能透过脑膜3.广谱青霉素广谱（对不产酶的G-杆菌抗菌活性较强），对肠球菌作用良好；但对假单胞菌属无效耐酸不耐酶在胆汁浓度高，易透过血脑屏障阿莫西林比氨苄西林作用强，皮疹发生率低4.抗假单胞菌青霉素类广谱不耐酸不耐酶对铜绿假单胞菌有效主要用于铜绿假单胞菌等G-杆菌所致感染4种抗假单胞菌青霉素抗菌作用比较细菌哌拉西林替卡西林美洛西林磺苄西林葡萄球菌（酶-）+～+++++++葡萄球菌（酶+）----链球菌+++++～+++++肠球菌+～++-+++G-菌+++～++++++++++++铜绿假单胞菌+++～++++++++++++5.复方制剂广谱青霉素类+酶抑制剂抗假单胞青霉素类+酶抑制剂使不耐酶的抗菌药物的抗菌谱增大抗菌作用加强β－内酰胺酶抑制剂（β－Lactamaseinhibitors）克拉维酸（Clavulanicacid、棒酸）舒巴坦（Sulbactam、青霉烷砜）他唑吧坦（Tazobactam）与β－内酰胺酶结合与β－内酰胺类药物合用时：拓宽抗菌谱和增强抗菌活性临床常用复方制剂氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸钾（强力阿莫仙）阿莫西林舒巴坦哌拉西林钠他唑巴坦（特治星）哌拉西林舒巴坦替卡西林钠克拉维酸钾美洛西林舒巴坦青霉素类主要不良反应（1）过敏反应发生率为0.1~10%过敏性休克发生迅速，在针头尚未拔出即可发生，也可在皮试时出现约半数病人的症状发生在注射后5min内，注射后20-30min内发生者占90%个别病例数小时内或连续用药的中发生需做皮试青霉素类主要不良反应（2）青霉素脑病青霉素全身用药剂量过大（极量:500万u/次）静脉注射速度过快或有肾衰竭时，(脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML时)对大脑皮质产生直接刺激作用出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应青霉素类药物性质比较特性青霉素类药物分类窄谱青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素代表药物青霉素G苯唑西林阿莫西林哌拉西林抗菌谱球菌+++++++++G—杆菌——++假单孢菌———+++耐酶—+++——耐酸——+++—给药途经ivivpoivt1/2(h)0.5-0.70.51.00.6血脑屏障（炎）可选不可可选可选妊娠期可选可选可选可选皮试做做做做肝肾毒性++++“—”表示无作用（+）表示有作用头孢菌素类分类和代表药物类别代表药物一代头孢头孢氨苄头孢羟氨苄头孢唑林头孢替唑头孢拉定头孢硫脒二代头头孢呋辛头孢孟多头孢替安头孢呋辛酯头孢丙烯头孢克洛三代头孢头孢噻肟头孢唑肟头孢甲肟头孢曲松头孢他啶头孢地秦头孢哌酮头孢匹胺头孢克肟头孢地尼头孢他美酯头孢特仑新戊酯头孢泊肟酯头孢布烯四代头孢头孢吡肟头孢匹罗复方制剂（头孢+酶抑制剂）头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦钠孢噻肟钠舒巴坦第一代头孢菌素特点:①对G+菌包括耐青霉素酶G+金葡菌较第二、第三代强;②对各种β-内酰胺酶的稳定性远较第二、第三代差;③对假单孢菌无效；④对肾脏具有一定的毒性第一代头孢品种比较品种抗阳性菌抗阴性菌耐酶血药浓度蛋白结合率肾毒性其他头孢噻吩++++中中中单用低体内代谢头孢氨苄+～+++较耐低低头孢唑林++++++较耐高高单用低头孢拉定+～+++较耐高低低头孢硫脒+～+++较耐高低低对肠球菌有效第二代头孢菌素特点:①对G-菌和多数肠杆菌属具有相当活性，比第一代强，对G+菌不如第一代或相似;②对各种β-内酰胺酶较稳定;③肾脏毒性小；④对假单孢菌无效第二代头孢品种比较品种特点头孢呋辛对酶稳定，毒性低，能透过血脑屏障头孢孟多与头孢呋辛相似，但难于透过血脑屏障；影响凝血功能；用药期间严禁饮酒。头孢替安与头孢呋辛相似，但难于透过血脑屏障头孢克洛吸收好，血药浓度高，进食影响小第三代头孢菌素总特点:①对G-菌产生的β－内酰胺酶高度稳定对G-杆菌有强大的活性，但对G+球菌的活性不如第一代和某些第二代;②对肾脏基本无毒性③对粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效第三代头孢菌素(分类)（1）：氨噻肟类(不抗假单孢菌属类)（头孢噻肟、头孢唑肟钠头孢曲松）特点:不具备抗假单孢菌属的作用有一定的量能渗入炎症脑脊液中(2):翁基类(抗假单孢菌属类)(头孢他啶、头孢哌酮)特点:对假单孢菌活性较强,对金葡菌活性极低第三代头孢主要品种比较品种抗肠杆菌科抗铜绿假单胞菌耐酶排泄其他头孢噻肟+++++耐肾肝内代谢头孢唑肟+++++耐肾体内不代谢头孢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向难入CSF头孢曲松++～+++++耐肾、肝胆半衰期长易入CSF头孢他啶+++++++耐肾脑膜炎症可入CSF头孢地秦++-耐肾、粪便体内不代谢可用于免疫低下者第四代头孢菌素氨噻肟基+翁基特点：①对某些G-杆菌的活性比第三代略强，对G+菌与第二代相似;②对各种β-内酰胺酶稳定;③肾脏毒性小；④对假单孢菌有效口服头孢菌素特点：主要用于轻中度感染临床上常用的有：一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢克肟、头孢布烯复方制剂头孢哌酮他唑巴坦钠头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属、脆弱类杆菌等的活性。其它β-内酰胺类和代表药物类别代表药物头霉素类头孢西丁头孢美唑头孢米诺碳青霉烯类亚胺培南-西司他丁美洛培南厄他培南单酰胺菌素类氨曲南氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢1.头霉素类特点：抗菌活性类似二（头孢西丁、头孢美唑）三代头孢（头孢米诺）广谱，对G+、G-菌、需氧菌均有较强疗效厌氧菌对β－内酰胺酶稳定对假单孢菌无效口服吸收差,需经注射途径给药2.碳青霉烯类特点：①更广谱，更高效对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均