王连生调脂与抗动脉粥样硬化药

调血脂药和抗动脉粥样硬化药王连生临床药理研究所动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）动脉粥样硬化可诱发心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞甚至是猝死。心脑血管疾病死亡率排行第一，而AS是其主要病理学基础。预防心脑血管病先防动脉粥样硬化中老年人常见病40-49岁AS的检出率为58.36%,并随年龄而增加。抗动脉粥样硬化的意义动脉粥样硬化历程：多阶段发展高血脂、高血压、吸烟、高血糖等内皮损伤Pt聚集、血栓形成血浆成分通透性增加单核细胞、淋巴细胞激活平滑肌细胞移行增生淋巴循环泡沫细胞脂蛋白变性HDL异常纤维肌性内膜增生脂质粥样硬化灶动脉狭窄、阻塞、痉挛冠心病、脑梗死【AS的发病机制】调血脂药和抗动脉粥样硬化药调血脂药HMG-CoA：他汀类药苯氧芳酸类：贝特类药胆汁酸螯合剂类：考来烯胺，考来替泊烟酸类：烟酸，阿昔莫司，烟酸肌醇脂抗氧化剂普罗布考，维生素E多烯脂肪酸亚油酸，多烯康调脂，保护内皮，抗炎,抗血栓，等黏多糖和多糖类：肝素，酸性糖脂调血脂药和抗动脉粥样硬化药一、构成身体的脂质基本结构亲水性主要生理功能脂肪磷脂胆固醇疏水头部亲水尾部疏水亲水部分和疏水部分储能、维持体温恒定、构成生物膜的主要成分动物细胞膜的重要成分、合成部分激素和维生素的原料R3H2C血脂•载脂蛋白：是位于脂蛋白表面的蛋白质，它们以多种形式和不同的比例存在于各类脂蛋白中。现已发现的载脂蛋白有20种之多，其中最主要的有apoA1、AN、B48、B100、CI、CII、D、E。•脂蛋白：血脂与载脂蛋白（apo）相结合，形成脂蛋白溶于血浆进行转运与代谢。•血脂：以胆固醇酯（CE）和甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（Ch）和磷脂（PL）构成球形颗粒。甘油三酯种类功能乳糜微粒极低密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白转运外源性甘油三酯转运内源性甘油三酯携带胆固醇运送到全身组织吸收外周组织中多余胆固醇运至肝脏外源性CM代谢（+）加入肝Ch库A-ⅠC-Ⅱ形成HDLCh↑R缺陷VLDL生成↑复合性高脂蛋白血症（Ⅱb）结构变异R异常家族性高Ch血症（Ⅱa）家族性高脂蛋白a血症变异LDL的代谢VLDL的代谢VLDL肝内TGVLDL肝外LPLIDLFAA储存脂肪心肌、骨骼肌氧化50%带入肝cell＋R50%HTGLLDLHDLapoC磷酯Ch高脂蛋白血症分型分型脂蛋白变化脂质变化ⅠCM↑TC↑；TG↑↑↑ⅡaLDL↑TC↑↑ⅡbVLDL、LDL↑TC↑↑；TG↑↑ⅢIDL↑TC↑↑；TG↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑ⅤCM、VLDL↑TC↑；TG↑↑↑CM、TC、VLDL、IDL、LDL（sLDL）高出正常的高脂蛋白血症，易致AS，诊断冠心病最佳指标HDLLDL、sLDLVLDL、IDL30nm20–22nm强效的致炎物质9–15nm强效的抗炎物质apoA-IapoA-IIapoBAS实质是一种慢性炎症反应。apoB浓度高于正常为AS危险因子HDL、apoA浓度低于正常，也为AS危险因子。高脂血症防治原则：控制饮食、适当运动、服用降脂药一、羟甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)抑制剂代表药：洛伐他汀：Lovastatin，美降脂辛伐他汀：Simvastatin，舒降之普伐他汀：Pravastatin，普拉固小肠小肠细胞肝脏血管食物中胆固醇的吸收300~500mg胆固醇自身合成胆固醇血液中胆固醇的来源自身合成胆固醇外源性内源性高密度脂蛋白组织细胞肝脏血管利用胆固醇合成生物膜、部分激素、维生素D3等胆固醇血液中胆固醇的去路胆固醇被加工成胆汁酸排出体外低密度脂蛋白注意：年龄↑→LDLR合成↓→血内LDL-C↑老年人易发生高胆固醇血症某些激素(雌激素/甲状腺激素)→LDLR↑有利于胆固醇水平降低肝内FreeCh升高LDLR合成↓经HMG-CoA还原酶合成Ch↓维持血内胆固醇水平Ch清除↓乙酰CoA乙酰乙酰CoAHMG-CoA甲羟戊酸鲨烯HMG-CoA还原酶胆固醇胆固醇合成HMG－CoAHMG－CoA还原酶MVACh合成statins（－）血浆Ch细胞表面LDL受体数量和活性血LDL、TC及VLDL大剂量降低TG，升高HDL羟甲基戊二酰辅酶A抑制剂甲羟戊酸洛伐他汀（lovastatin）辛伐他汀（simvastatin）普伐他汀（pravastatin）【药理作用】【体内过程】1.普伐他汀：吸收迅速。具有显著的肝脏首过清除。能选择性抑制肝脏Ch合成，疗效稳定安全2.辛伐他汀：吸收好，首过消除。t1/2长达15.6h，不良反应：肌病，横纹肌溶解症3.洛伐他汀：吸收30%，’95%血浆蛋白结合，经P450代谢。主要分布于肝脏，83%经由胆汁排出【体内过程】1.普伐他汀：吸收迅速。具有显著的肝脏首过清除。能选择性抑制肝脏Ch合成，疗效稳定安全2.辛伐他汀：吸收好，首过消除。t1/2长达15.6h，不良反应：肌病，横纹肌溶解症3.洛伐他汀：吸收30%，95%血浆蛋白结合，经P450代谢。主要分布于肝脏，83%经由胆汁排出【临床应用】原发性及杂合子家族性高胆固醇血症；胆固醇增高为主的混合性一线治疗药，一二级预防延缓/阻断斑块进展甚至逆转【不良反应】1.洛伐他汀：少而轻，偶见胃肠道反应，肌病，极少数横纹肌溶解症。无症状性转氨酶升高。2.辛伐他汀与洛伐他汀类似，肌病发生率更高。3.普伐他汀：能选择性抑制肝脏Ch合成，疗效稳定安全【药物相互作用】洛伐他汀与胆汁酸螯合剂联用：增强降低TC和LDL-C疗效与吉非贝齐或烟酸类药联用增加TG降幅，也增加肌病率（0.1%到2%和5%）与环孢霉素及大环内酯类抗生素联用，肌病率增加影响香豆素抗凝药疗效二、胆汁酸螯合剂代表药物：考来烯胺（cholestyramine，消胆胺）考来替泊（colestipol，降胆宁）Ac-CoAHMG-CoAMVAHMG-CoA还原酶胆固醇7α羟化酶胆汁酸门静脉经胆道胆汁酸树脂类＋螯合剂×活性药理作用阴离子交换树脂，吸附肠胆酸，阻断肝肠循环和反复利用，Ch分解为胆酸↑，LDLR反馈性↑Ch↓TC↓、LDL-C↓。LDLR【临床应用】主要用于TC和LDL-C升高为主的单纯高胆固醇血症.【不良反应】较多，胃肠反应，影响脂质、维生素和药物的吸收。【相互作用】与其他降脂类药物联用，提高疗效或综合调脂考来烯胺-普罗布考增效，不良反应减轻与HMG-CoA抑制剂,治疗严重高胆固醇血症与纤维酸类药合用，提高混合性高脂血症疗效三、苯氧芳酸类代表药：吉非贝齐；苯扎贝特；非诺贝特等非诺贝特：fenofibrate，力平脂吉非贝齐：gemfibrozil，诺衡，吉非罗齐苯扎贝特：bezafibrate，必降脂【药理作用】1.抑制乙酰辅酶A羧化酶活性，降低肝脏FA合成2.抑制肝脏beta氧化酶系，促进长链FA氧化3.降低乙酰基甘油酰基转移酶活性，抑制FFA酯化，减少VLDL合成4.提高LPL活性，促进VLDL降解。升高HDL-C【临床应用】TG/VLDL升高为主的（Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ）高脂蛋白血症。【体内过程】三药体内均与葡萄糖醛酸结合；非诺贝特吸收后迅速水解，血浆蛋白结合率高，半衰期22小时；苯扎贝特与肌酐清除率有关。【不良反应】一般耐受性良好，胃肠道反应（便秘，消化道不良，腹泻）。非诺贝特影响少数患者ALT，苯扎贝特影响肾功能衰竭病人肌酐水平【药物相互作用】影响华法令抗凝疗效，影响降糖药疗效禁忌配伍：非诺贝特：与哌克昔林（肝毒），环孢霉素（肾毒）苯扎贝特：马来酸双环己哌啶，单胺氧化酶抑制剂四、烟酸类代表药物：烟酸：Nicotinicacid，阿昔莫司：Acipimox，氧甲吡嗪，乐脂平烟酸肌醇脂：InositolNicotinate，烟酸酯食物脂肪小肠脂肪↓CM合成脂肪脂肪细胞合成、储存、动员脂肪心、肌、肾VLDL↓CM烟酸（－）脂肪酶FAAIDL↓LDL↓肝脂肪→TG&VLDL合成和分泌有效降低TC,TG,LDL-C，显著升高HDL-C【体内过程】烟酸吸收好，半衰期短，原形药随尿排出。阿昔莫司半衰期较长。烟酸肌醇脂分解成烟酸与肌醇【临床应用】广谱，除Ⅰ型外的高脂血症均有效,可作为一线治疗药物。烟酸痛风、溃疡、2型糖尿病患者禁用；阿昔莫司不影响血糖水平【不良反应】烟酸：面部潮红、瘙痒等；胃肠刺激；大剂量见血糖、血尿酸升高。【药物相互作用】烟酸+纤维酸：增效烟酸+树脂类药：增效烟酸+HMG-CoA增加肌炎与横纹肌溶解风险五、抗氧化剂代表药物：普罗布考：Probucol维生素E：VitamineE普罗布考（probucol）【药理作用】1.抗氧化剂，减少氧化ox‐LDL对AS形成的推动，保护血管内皮，消除胆固醇脂沉积。2.降低TC，降低LDL-C和HDL-C【体内过程】吸收差，半衰期23~47天【临床应用】高胆固醇血症及AS预防【不良反应】消化道症状，可延长Q-T间期。禁用于心电图Q-T间期延长者，也禁用于能使Q-T间期延长的药物，如胺碘酮、奎尼丁、索他洛尔等维生素E（VitamineE）典型的抗氧化作用；作为AS的辅助治疗药物。六、粘多糖和多糖类代表药物：低分子量肝素：Lowmolecularweightheparin天然类肝素：Naturalheparinoid酸性糖脂类：AcidicDextranSulfate【临床应用】低分子量肝素：依诺肝素、弗希肝素、替地肝素。用于不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及PTCA后再狭窄天然类肝素：硫酸乙酰肝素、硫酸皮肤素、硫酸软骨素用于缺血性心脑血管病酸性糖脂类：糖酐脂、藻酸双脂纳用于缺血性心脑血管病【药理作用】1.调血脂：降低TC、LDL、TG、VLDL、升高HDL2.保护动脉内皮：对动脉内皮有亲和性，中和多种活性物质3.抗炎：抑制白细胞致AS作用4.抗血栓形成5.阻滞AS发展：阻滞血管平滑肌细胞增殖迁移，加强酸性成纤维细胞生长因子的促微血管生成七、多烯脂肪酸亚油酸（LinoleicAcid）临床少用多烯康（EicosapentaenoicAcid）辅助药脂肪组织肝脏血管血糖甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，代谢中间产物转化成葡萄糖将甘油和脂肪酸转化为葡萄糖或肝糖元1、血脂的激素调节血糖甘油三酯胰高血糖素胰岛素