29急性肾损伤

急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)正常肾功能1、泌尿功能：排出体内代谢废物。2、维持内环境恒定功能：包括水、电解质、酸碱平衡的调节等。3、内分泌功能：分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、以及维生素D3的活化入球小动脉收缩近球细胞致密斑出球小动脉舒张肾单位：200-240万个，只有SNGFR严重下降和/或肾单位数目明显减少时，才会出现整体GFR下降。注意：无论急慢性，起病多相对隐匿，提高警惕作早期诊断。肌肉萎缩者：Scr↓营养不良或肝病：BUN↓肌损伤：Scr↑UGIB:BUN↑蛋白分解状态（感染、术后、激素、血容量不足、过量蛋白摄入）:BUN↑GFR=∑SNGFR几个名词传统：ARF：由各种原因导致GFR迅速下降使机体内环境发生严重失衡的综合征。Scr44.2mmol/L/d。2002年ADQI提出ARF的RIFLE分级诊断标准2005年提出采用AKI（急性肾损伤）替代ARFAKI急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常。–包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常诊断标准为:肾功能在48h内迅速减退,Scr升高绝对值≥26.4μmol/L,或较基础值升高≥50%(增至1.5倍);或尿量0.5ml/kg/h超过6h。（不需要基础肌酐水平，但仍需要48h内至少2次的肌酐值）慢性肾脏疾病（CKD)的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条–病理学检查异常–肾损伤的指标：包括血、尿或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.733个月，有或无肾脏损伤证据对比国际肾脏病和急救医学界趋向将ARF改称为AKI的目的：其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。急性肾衰竭(acuterenalfailure,ARF)与急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)：急性肾损伤更着眼于未达”肾衰竭”地步时的肾脏伤害，希望能及早诊断并及早治疗现在ARF特指严重到要接受肾脏替代疗法(renalreplacementtherapy)的急性肾损伤Cerdaetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:881-886.急性肾损伤之分级近年对急性肾损伤之定义-RIFLE分级Kellumetal.CurrOpinCritCare2002;8:509–514.Bellomoetal.CritCare2004;8:R204–R212.分级GFR分级标准尿量分级标准Risk风险血中Cre上升大于1.5倍,或GFR下降大于25%0.5ml/kg/hrx6hrInjury损伤血中Cre上升大于2倍,或GFR下降大于50%0.5ml/kg/hrx12hrFailure衰竭血中Cre上升大于3倍,GFR下降大于75%,或血中Cre大于4mg/dl(伴随有0.5mg/dl以上的快速上升)0.3ml/kg/hrx24hr,或超过12小时完全无尿Loss肾功能丧失达4周以上ESRD肾功能丧失达3个月以上RIFLE分期标准(2002ADQI）反映预后反映预后急性肾损伤之分级RIFLE分级的缺陷：–baselinecreatinine的资料不易取得–“Loss”与”ESRD”两个分级，应归类于急性肾损伤的后续发展，而非严重程度Mehtaetal.CritCare2007;11:R31.急性肾损伤之分级对急性肾损伤之最新-acutekidneyinjurynetwork(AKIN)分级–不需baselinecreatinine的data，只需由48小时内两次检测的结果相比即可–任何接受肾脏替代疗法的患者,皆归类在第三期Mehtaetal.CritCare2007;11:R31.分级GFR分级标准尿量分级标准AKIN1血中Cre比基准值上升大于0.3mg/dl或1.5~2倍0.5ml/kg/hrx6hrAKIN2血中Cre比基准值上升大于2~3倍0.5ml/kg/hrx12hrAKIN3血中Cre比基准值上升大于3倍以上,或血中Cre大于4mg/dl并伴随有0.5mg/dl以上的急速上升0.3ml/kg/hrx24hr或超过12小时完全无尿急性肾损伤之病因肾前性(Pre-renal)-肾脏的血液灌流不足–全身性灌流血压不足心源性休克,脓毒症性休克–整体体液容积不足大量失血,脱水状态–有效循环血量不足肝硬化,肾病综合症–肾脏本身血流控制失调ACEI/ARB,NSAIDs/COXIIinhibitor急性肾损伤之病因肾性(Intrinsicrenal)-肾实质本身受到伤害1.肾小管性：急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)为肾性AKI最常见的成因2.肾小球性：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎也常有碰到3.间质性：急性间质性肾炎少见，多由过敏反应所引发或伴随着ATN发生4.肾血管性：肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉芽肿；肾脏微血管病如HUS急性肾损伤之病因肾后性(Post-renal)-尿液流动受到阻塞–泌尿道管腔内的机械性阻塞–泌尿道解剖学上或功能上的异常–来自泌尿道外部器官或组织的压挤急性肾损伤之病因急性肾小管坏死(ATN)-AKI最大宗的原因–因为肾前性灌流不足的时间太久所引起–因为药物的伤害所引起–因为毒物或毒素的伤害所引起AcuteTubularNecrosisPrerenal55%～60%Intrarenal35%～40%Postrenal5%Classification急性肾损伤之病因药物引起的急性肾损伤Crowleyetal.ClinChestMed2009;30:29–43肾血管收缩、肾小球滤过率降低各种病因（休克等）儿茶酚胺肾血管收缩入球小动脉压力降低GFR肾血流减少肾毒物作用mTAL损伤肾小管缺血坏死近曲小管受损主动重吸收Cl-和被动重吸收Na+减少重吸收Na+减少致密斑原尿Na+交感-肾上腺髓质兴奋注：mTAL：近曲小管直段和髓袢升支后壁段诊断思路是不是AKI是哪种AKI导致AKI的原因是什么？是不是AKI鉴别急、慢性：临床资料：1.夜尿增多--远端肾小管浓缩功能障碍2.是否早期出现少尿3.有否贫血影像学：B超实验室检查：指甲肌酐-反映3个月头发肌酐-反映1个月是哪种AKI肾前性特点：1.有明确病因（脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰竭或NS）2.尿量减少（不一定达到少尿）尿钠排泄减少（10mmol/L）尿比重增高（1.018）尿渗透压增高（500mmol/L）3.升高BUNScr（常10:1）4.URT正常长时间肾缺血：肾前性→ATN（功能性→器质性）鉴别：1.图表2.补液试验：1h内静滴5%GS1000ml，观察2h若尿量增至40ml/h→肾前性无明显增多→ATN3.Lasix试验：补液试验后尿量无增多，可静注lasix200mg，2h后结果同上。4.甘露醇试验：摒弃肾前性及ATN的尿液诊断指标项目肾前性ATNFENa△11尿钠（mmol/L）1020尿Cr/血Cr4020尿比重1.0181.012尿渗（mOsm/kg.H2O）500300血尿素氮/肌酐1010肾衰指数△△11△FENa=尿钠/血钠÷尿Cr/血Cr△△肾衰指数=尿钠÷尿Cr/血Cr是哪种AKI是否肾后性：尿路梗阻：肾小囊压增高→滤过压减少→GFR下降原因：器质性（结石、内外肿瘤、血块、前列腺增生）功能性（神经源性膀胱）是哪种AKI是哪种肾性AKI肾小管肾间质临床表现相似肾小球肾血管两组鉴别基础病因：ATN、AIN常有明确病因ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起。而肾小球或肾血管性多难找到明确病因。肾衰竭速度：ATN、AIN常迅速（数小时至数日）发生，而肾小球或肾血管性发生相对较慢肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性糖尿对诊断有意义，其他几种几无肾性糖尿出现。尿蛋白排泄量：肾小球或肾血管性，尿蛋白多，不少以NS为首发表现。而ATN、AIN尿蛋白不多，仅轻中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。（NSAID导致的AIN除外）急性肾炎综合征表现：肾小球或肾血管性几乎均有典型急性肾炎综合征表现；而AIN、ATN并不表现。导致AKI的原因是什么？认真临床分析，结合实验室、影像学必要时肾穿刺病理检查急性肾损伤之生物标记急性肾损伤的传统生物标记：–尿量的变化–肾丝球滤过率(GFR)–尿沉渣检查(Urinesediment)–尿钠排除分率(FENa)–尿素氮排除分率(FEUrea)急性肾损伤之生物标记肾小管伤害的生物标记急性肾损伤之生物标记急性肾损伤的新一代生物标记：–Neurtophilgelatinase-associatedlipocalin(NGAL)–Kidneyinjurymolecular1(KIM-1)–Interleukin18(IL-18)–CystatinCCrowleyetal.ClinChestMed2009;30:29–43急性肾损伤之生物标记急性肾损伤的新一代生物标记：–Neurtophilgelatinase-associatedlipocalin(NGAL)在受到缺血性伤害的的近端小管细胞中快速的被up-regulated最快在两个小时内即可被侦测到，可做为早期发现肾损伤的指标Mishraetal.Lancet2005;365(9466):1231-8急性肾损伤之生物标记急性肾损伤的新一代生物标记：–Kidneyinjurymolecular1(KIM-1)是一种穿膜蛋白，在受到伤害后去分化的近端肾小管细胞中会被过度表现可早期侦测出开心手术后发生的急性肾损伤，并预测出较差的预后Liangoetal.JAmSocNephrol2007;18:904-12急性肾损伤之生物标记急性肾损伤的新一代生物标记：–Interleukin18(IL-18)是一种发炎性细胞介质，在受到伤害的近端肾小管细胞中会被活化在血中creatinine浓度上升前24小时即可侦测到急性肾损伤的发生Parikhetal.JAmSocNephrol2005;16(10):3046-52.急性肾损伤之生物标记急性肾损伤的新一代生物标记：–CystatinC是一种半胱胺酸蛋白酶抑制剂，在所有的有核细胞中都可以被合成并以固定速度分泌，经血液被带到肾脏后由肾丝球过滤出来，最后在近端肾小管被吸收后代谢掉可用来代替creatinine作为GFR的marker，在1~2天前就可用GFR的下降来诊断急性肾损伤的产生Herget-Rosenthaletal.KidneyInt2004;66(3):1115-22急性肾损伤之处理原则首先排除或治疗肾后梗阻性肾衰竭–及早处理梗阻，并注意阻塞疏通后的利尿作用所导致的水份及电解质流失早期发现并治疗及急性肾小球肾炎–尿液镜检、免疫指标及肾脏切片检查–免疫抑制治疗(类固醇、血浆分离/置换、其它免疫抑制剂及化疗药物)急性肾损伤之处理原则尽量停用可能造成肾损害之药物–具有直接肾毒性者–可能减少肾脏血液灌流者–可能引发过敏反应者维持全身血压与肾脏灌流的稳定–输液治疗–输血治疗–升压剂及强心剂–最重要的还是找到休克的原因并把它处理好！急性肾损伤之处理原则以药物或肾脏替代疗法维持肾损伤后之生理恒定(homeostasis)其它可能的肾脏保护性治疗–N-acetylcysteine–Natriureticpeptides–Dopamine–Intensiveinsulintherapy(glucose110mg/dl)–Erythropoeitin(20000~40000U)急性肾损伤之处理原则肾脏替代疗法之起始时机–少尿(尿量在12小