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护理记录的全程管理乐山市人民医院马智群一、当前的形势要求1、贯彻执行新的《医疗事故处理条例》病历是医疗事故处理的法律证据，护理记录是病历的重要组成部分2、贯彻执行《病历书写基本规范》中国护理发展史上的一场伟大变革——每个病人建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录3、今年卫生部提出：管理年质量和安全是病人选择医院的两个关键因素二、基本概念1、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。2、护理记录病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据。3、护理记录质量指护理活动记录的客观性、真实性、及时性、准确性及完整性。4、护理记录质量的全程管理运用PDCA管理方法，对病人从入院→出院全过程的护理记录质量进行监控，保证为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。三、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，具有举证责任（1）举证和举证责任举证：指对自己主张的事实提供证据举证责任：★一般民事诉讼举证：谁主张谁举证★医疗事故的举证：举证倒置因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。（2）举证内容（举什么）医疗事故举证应围绕5个要点进行：医疗机构及其医务人员当事者的行为有无违法是否有过失：指主观动机，非主观故意是否造成患者人身损害的后果过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系（3）举证依据（拿什么举证）病历的作用及分类作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据病历资料分类客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。患者有权复印或复制客观性病历资料:护理记录中的客观资料（体温单、医嘱执行单、手术护理记录单）主观性病历资料：★指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。★如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等。护理记录从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分护理记录分为客观资料和主观资料病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据2、护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一3、规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故是每个护理执业人员的基本职责应引起每个护理执业人员的高度重视4、护理记录保护护士与病人的合法权益明确责任：医护之间、护护之间。5、护理记录是临床教学和护理研究的基本资料四、护理记录的全程质量管理1、成立护理质量管理组织一、二级医院：护理部——科室三级医院：护理部——大科——科室科室：护士长——质控护士——专业护士2、制定各级护理质控组织的职责（1）护理部制定各级护理质控组织的职责设计各类护理记录表格制定护理文件书写规范制定护理记录质量标准培训各级护理人员检查、考核、评价全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量（2）科室执行护理文件书写规范及护理记录质量标准培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准检查、考核、评价科室护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量（3）质控护士执行护理文件书写规范及护理记录质量标准检查、考核、评价科室护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量（4）专业护士执行护理文件书写规范及护理记录质量标准自控护理记录质量，持续改进护理记录质量3、设计各类护理记录表格（1）设计原则：遵照规范，结合实际，易于理解，便于操作。（2）分类设计4、制定护理文件书写规范（1）基本要求护理记录应客观、真实、及时、完整。使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语，标点和页数正确。书写过程中出现错字(句)时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字(句)并在右上方签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。(2)书写内容及要求体温单医嘱单医嘱执行单临床护理记录单手术护理记录单重症监护记录单产科护理记录单5、制定护理记录质量考核标准（1）护理记录质量管理目标一级综合医院：护理文件书写合格率≥85％（合格标准为80分）二级综合医院：护理文件书写合格率≥90％（合格标准为80分）三级综合医院：护理文件书写合格率≥95％（合格标准为80分）（2）制定护理记录质量标准原则：分类制定，质量要求明确，扣分细则易于操作，采用百分制，表格化。考核表内容：项目、质量要求、分值、扣分细则、得分、存在问题6、加强护理记录三个关键性质量的监控（1）基础质量：即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活动是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准是否培训科内护理人员是否合理排班（2）环节质量指护理过程的记录质量。自控——他控——逐级控制住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时入院护理记录记录好五个首次首次评估首次告知首次医嘱的执行首次TPR绘制、体重首次临床护理首次临床护理记录的内容主诉、诊断、入院方式、意识状态、阳性体征、主要的阴性体征、重要的辅助检查结果、特殊的医嘱内容、护理内容、健康教育内容，特别是相关的安全告知，病人或家属是否理解或掌握。手术前记录内容手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。手术回病房时的记录内容手术时间、麻醉方式、意识状态、生命体征、伤口情况、引流管情况（包括引流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。手术后1～3天的记录内容病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等转科记录的内容入院时的诊断、主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教出院记录的内容诊断、入院后主要的治疗护理情况、出院时的主要情况、与疾病相关的出院宣教内容。环节质量的内容病情的动态变化治疗措施及效果基础护理措施及效果病人的心理反应、心理护理及效果健康教育内容、措施及效果专科护理措施及效果康复护理措施及效果专业护士——自控班班查，人人查★严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。★运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。★认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。做你应做的，写你所做的质控护士——他控天天查★检查专业护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程★是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准★是否按规范要求书写护理记录★及时反馈存在问题，及时改进护士长——逐级控制天天查★每天检查新病人、手术病人、危重病人的护理记录★每周检查全病区的护理记录一次★及时反馈存在问题，及时改进护理部、大科护士长——逐级控制定期查+不定期查★护理规章制度及护理技术操作规程执行情况★护理文件书写规范及护理记录质量标准执行情况★存在问题改进情况（3）终末质量指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺,用护理文件书写合格率考核。病人出院后专业护士自查——质控护士查——护士长查护理部、大科抽查：护理部组织，大科护士长、病区护士长参加，每月对全院出院病历进行护理记录专项检查五、实施有效的质量管理措施1、提高护理人员的法律意识认真读三遍加深理解2、加强对护理人员护理记录的培训培训非常重要为什么要写——明白护理记录的重要性怎样写——按护理文件书写规范书写，写什么——写你应做的，做你所写的，记录做过的，检查其效果，纠正其不足强化专科护理知识、病情观察、逻辑思维能力的培训，提高护理人员的能力和水平3、加强护理人员自律、慎独精神的教育严格要求自己规范护理行为不断完善护理记录4、鼓励自学，提高学历层次，提高综合素质和能力21世纪——人才竞争的世纪有为才有位5、切实加强护理记录质量管理健全的质量管理组织严格的质量管理标准有效的质量管理与控制的活动，加强指导、检查、督促和考核，有奖有惩6、合理的护理人员数量和质量的配备职责对应解决护士数量不足7、加强医护间的配合和协调团队精神多沟通交流8、加强病历管理病历柜上锁涉及医疗事故争议的病历，按要求封存、上交谢谢！