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第四章以人为中心的健康照顾Patient-centredCare温州医学院高教研究所王公望内容目录以人为中心健康照顾的指导原则全人照顾模式以人为中心的应诊过程全科医疗中的伦理问题第一节以病人为中心健康照顾的指导原则一、医生关注中心的转移是医学模式转变的结果二、以病人为中心健康照顾的指导原则一、医生关注中心的转移是医学模式转变的结果person-centeredcare生物医学模式生心社医学模式以人为中心以疾病为中心把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体重要缺陷——将疾病从病人的社会文化环境中抽离（一）生物医学模式——以疾病为中心以疾病为中心的研究内容系统器官组织细胞分子生物学以疾病为中心的医疗手段用高科技的医疗手段研究病因、症状、体征病理生理学理论实验室检查影像学检查病理检查尸体解剖治疗或控制疾病以疾病为中心的优越性具有客观性和科学性（以生物科学为基础）理论和方法易于掌握（简单、直观）可得到科学方法的确认（实验室检查、活体或尸体检查）可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患以疾病为中心的缺点1、忽视了病人的需求医师在搜索疾病证据，解释症状和体征的过程中，存在下列问题：对病人心理和社会问题不予评价，如生命质量，社会习俗和文化忽略病人主观感受需求，诊疗过程机械化、失人性化2、医患关系疏远，病人依从性降低病人被动接受检查处理医师的关注重点在于疾病的病理生理变化对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低3、医师思维的局限和封闭强调症状、体征和实验室检查的客观意义忽略与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素导致促进健康的措施收效不佳缺点续在生物医学模式中病人是待修理的机器患病的部位器官是损坏的机器零件医师是负责修理各种零部件的工程师（二）生物-心理-社会医学模式——以人为中心（bio-psychosocialmodel）20世纪中期以前，主要疾病是各种传染病和营养不良随生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高、“家庭瓦解”等，是许多心因性疾病的心理社会因素必须把人作为生态系统的组成部分（包括自然环境和社会环境）从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。社会现实呼唤生物-心理-社会医学模式生物-心理-社会医学模式的理念服务对象：包括病人、有健康问题需要帮助的人人有自然性和社会性人的自然性由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成最终人又分解成这些物质回归自然自然物构成人的微观世界（microcosmicworld），可用自然科学方法研究、量化和精确测定人的社会性特定背景（个人背景、家庭、社区、社会）特定的社会关系（人-人、-家庭、-社区、-社会、-国家、-生态环境等）特定背景和关系构成人的宏观世界，属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴社会性受法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响是一个复杂的、多元的、难以量化的世界人社心类会理……学学学解微生生剖生理物……学物学学学病人背景生物医学模式(疾病为中心)生物心理社会医学模式的健康照顾(以人为中心)生环社国社文家经态境会家区化庭历系器组细分统管织胞子还原论细化（单因单果）生环社国社文家经态境会家区化庭历生环社国社文家经态境会家区化庭历个人系统整体论放大（多因多果）——整合——人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点两个世界相互联系、作用；两者都影响健康人类有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的个性也是影响人健康的重要因素进入病人的世界，了解人的个性——以人为中心的基本点案例40岁男，反复发作性头疼一年疼痛为双侧颞部钝痛，无明显诱因，可持续数小时，休息症状缓解，常有疲乏无力查体无异常专科医师诊断：紧张性头痛处理：镇静止痛疗效：不满意求助全科医师，用生心社医学模式进行处理：1、了解患者背景售货员，与老板经常吵架（社会）结婚16年，夫妻常吵架；一女儿15岁上中学（家庭）20年烟龄，30支/天；每日白酒半斤或啤酒2瓶（个人）2、生心社医学模式诊断：紧张性头痛吸烟者、酗酒者工作压力承受者；夫妻关系紧张3、全科医师处理原则：治疗头痛（廉价、有效）紧张性头痛的原因——工作压力？夫妻吵架？夫妻不和的原因吸烟？酗酒？经济压力？与老板吵架的原因酗酒？其他？指导、帮助，有的放矢消除/缓解夫妻不和、劳资矛盾以及吸烟、酗酒等影响健康的心理和社会问题生物心理社会医学模式——以人为中心从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题其哲学基础是系统论、整体综合方法以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部病人的需求和期望与生理疾病同等重要实例(Engel,1980)一19岁女孩，打篮球损伤膝部住院手术很成功出院后随访，发现患者虚弱腿部肌肉严重萎缩，有心慌、出汗、膝部疼痛医生建议她不要过早锻炼病人十分失落社区家庭医师－病人矛盾、交流障碍焦虑医疗资源启动个人生活计划被打乱、行动不便、疼痛、气愤、焦虑、不遵医嘱神经系统神经系统过度活跃器官或器官系统心动过速、出汗、体重减轻组织细胞分子关节损伤、肌肉萎缩损伤反应膝部损伤事件系统层次系统变化(1)社区家庭医师－病人交流畅通，建立治疗关系焦虑解除、增加了理解康复资源运作个人眼光放远，调整生活目标，恢复了自尊心神经系统恢复正常状态器官或器官系统恢复了正常体重和心率、恢复了膝部功能组织细胞分子膝关节修复、肌肉力量恢复形态和功能恢复建立治疗关系事件系统层次系统变化(2)二、以病人为中心照顾的6条指导原则关注病人，胜于关注疾病重视家庭与健康的相互影响突出社区为基础的服务把握临床预防服务的优势发挥团队合作的作用维护病人的尊严，尊重病人的权利。以病人为中心的临床诊疗模式（强调医患互动）病人陈述其健康问题医生了解两类同等重要的事项躯体的事项：病史查体实验室检查鉴别诊断诊断+治疗心理社会事项及其背景：情感恐惧、担忧期望了解病患体验整体评价与干预计划与病人协商为旧模式固有的为新模式补充的以人为中心的诊疗模式注意要点接纳所有的服务对象，对其进行首次评价处理（全科医生的岗位任务决定工作态度与价值观）其中大部分是常见健康问题（包括疾病与症状），不一定是疾病，疑难危重很少全科医生对病人的不同需求必须保持高度敏感，才可能适当回应，并制定诊疗计划。•1、无疾病时：理解病人疾患与苦恼并做出适当处置•2、未分化时：识别问题、预防性干预，使“健康疾病”逆转•3、慢病确诊时：个体化管理，提高遵医性、“最佳平衡状态”第二节全人照顾模式一、生物医学评价——解决躯体问题二、心理学评价——关注心理需求和社会状况三、家庭评价——关注病患与家庭间的相互影响四、提供人性化照顾一、生物医学评价——解决躯体问题•生物医学评价是全人照顾模式首要任务•即使躯体症状可能由“心理因素”引起，也应首先排除躯体问题二、心理学评价——关注心理需求和社会状况•全面地了解患者•理解病患对患者的意义全人照顾模式案例一：•一位45岁的男性，患糖尿病5年•一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗•数种口服降糖药同时合用，且已用至最大剂量•血糖控制仍不理想专科医师：建议改用胰岛素治疗患者：不仅不愿接受，而且极不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想转机经人介绍他结识了一位全科医生该医生了解他糖尿病治疗情况和血糖水平后处理策略虽然同意专科医师使用胰岛素治疗的意见但首先鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法患者自幼家贫靠自己奋斗已成为外企管理人员，事业颇有成就，患者自己也十分珍惜患糖尿病对他打击很大担心影响前途他觉得医师建议他胰岛素治疗可能自己的病情严重可能无法胜任目前的工作感到恐惧、焦虑全科医生向患者耐心解释病情介绍使用胰岛素的利弊，对患者生活和工作可能产生的影响患者消除对病情、胰岛素治疗的消极观念与医师商讨胰岛素治疗方案选择白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素血糖得到较好控制，患者也恢复自信全科医师的“病人”范畴疾病disease病患illness患病sickness三种情况可以单独、同时、交替存在区分“疾病”、“病患”、“患病”的概念Disease——“疾病”医学术语，指可以判明的人体生物学异常情况可从体格检查、化验或其他特殊检查确定Illness——“病患”有病的感觉，自我感觉有病可能确实有病，也可心理或社会方面失调Sickness——“患病”指一种社会地位或状态即他人（社会）知道此人现在处于不健康状态病例•一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病”•但他自己并无明显不适，无“病患”•因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病”•他也不被视为“病人”•一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医•确诊为肝癌（疾病）•大家知道他“患病”了生物医学模式强调“疾病”生物-心理-社会医学模式则强调以“病人为中心”对三种情况同等对待，应当具有三种眼光–用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶–用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验–用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况Disease（疾病：生物学异常）Illness（病患：有病的感觉）Sickness（患病：社会承认）（三者可单独、同时、交替存在）细胞……….…….Disease医师人…………..…….Illness社会背景………Sickness图6-2病人的需求和医师的眼光病人就医目的期望情感科学与艺术的结合全人照顾必须注意对病人角色的理解，包括：病人角色：被认定患某种疾病的病人身分病人角色行为：疾病行为、求医行为、治疗行为病人的权利：治疗、康复（法律、伦理保障）人一旦进入病人角色，与家属、社会、医务人员之间产生互动，他原来角色责任与权利都跟着发生转变病人角色出现变化的8方面原因：1.因病因人而异2.因当时对某病的医疗条件和可能性而异3.因对某种社会人群健康状况的看法而异4.因相互的关系不同而不同5.因对某病的健康信念不同而态度不同6.因患者的社会价值不同而看法不同7.因病程长短有利害关系而看法不同8.因有关人员离患者住所远近不同而期望不同三、家庭评价——关注病患于家庭间的相互影响遗传（疾病、生理或心理特征）生长发育（家庭环境—儿童躯体、心理行为）疾病传播（感染、神经官能症、神经症）发病和死亡（家庭生活方式、习惯、压力）康复（支持、照顾）全人照顾模式四、提供人性化照顾营造人性化的就医环境以患者为中心的体格检查做有利于患者的决定运用循证医学以患者为中心的医患交流（客套、注视、倾听、镇定、有条理）全人照顾模式生态环境国家、社会社区、文化家庭个人系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学……生物医学树立对人的整体观全人照顾的内涵1、生物医学评价：考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系跨学科全面综合考虑2、心理社会评价：照顾完整的人整体的家庭保健3、生物-心理-社会-环境多维服务多学科的团队服务连续性服务（病程、人生、时、地）综合性服务（三维全方位、六位一体）确认处理现患问题连续性问题的管理提供预防性照顾改善就医遵医行为应诊第三节以人为中心的应诊过程一、确认和处理现患问题应诊过程病人陈述其健康问题