第五章 临终关怀的护理伦理

第五章临终关怀护理伦理第一节临终关怀护理伦理•一、临终关怀的伦理意义1、概念2、意义第二节安乐死的伦理问题一、安乐死及其相关概念二、安乐死的伦理学争论三、安乐死的实践状况四、安乐死的立法状况一、安乐死及其相关概念（一）安乐死与临终关怀（二）死亡标准（三）安乐死的含义和分类（一）安乐死与临终关怀•临终关怀是针对那些有提高生命质量愿望，几乎完全从治疗转向护理的那部分临终病人。•安乐死是少数临终病人需求放弃生命以求死的愿望，结束这种难熬的临终时期。•需求安乐死的临终病人多数因为疼痛难忍，少数是因为无法承担高额医疗费或其它情况。临终关怀与安乐死的区别•临终关怀是缓解生理痛苦，消除恐惧心理，既不加速死亡也不延缓死亡。•安乐死是病人主动要求安乐死彻底解除痛苦，加速死亡时间。•人们普遍接受的是临床死亡。（二）死亡标准•临床死亡：呼吸、心跳停止，各种反射消失。•1967年在南非，心脏移植成功。目前肺脏也可以移植。改变了沿袭几千年死亡的概念。•1968年哈佛大学在世界22次医学会上提出脑死亡标准。如果有一天大脑可以移植，死亡的标准又将发生怎样的改变。脑死亡标准1、对外部剌激和内部需要没有感受性的反应性。2、自主呼吸、自主运动消失。3、反射消失。4、脑电波平坦。*低体温、药物中毒者除外。*为了防止判断错误，理论上需用24小时反复测定，结果无变化才可判定。临床上大部分专家建议对部份脑死亡须做临床确定时，初始和重复观察之间的任意间隔时间为6小时。脑死亡标准的伦理学问题•一个年青人，因车祸住院抢救，4天。•4天后医生和护士告诉家长，您的孩子已经（脑-脑干）死亡。•家长看着，在呼吸机下仍然有呼吸、心跳、体温的儿子，怎么能接受？•是撤下呼吸机，还是继续抢救？•由谁来决定撤下呼吸机？•家长问能做脑移植吗？人体能冷冻保存吗？（三）安乐死的含义和分类•安乐死：是指对那些患有不治之症，死亡已经逼近而且非常痛苦的病人，使用药物或其他方式以实现尽可能在无痛苦状态下结束生命的一种临终处置。•分类：主动安乐死/被动安乐死/自愿安乐死/非自愿安乐死/医助自杀主动与被动安乐死•主动安乐死：医生采取措施（药物或注射）主动结束病人痛苦，让其舒适地死去。•被动安乐死：是指终止治疗。一般指停止使用支持器械和生命维持措施，不采取主动的方式加速其死亡。自愿与非自愿安乐死•自愿安乐死：是指有行为能力或意识清楚的病人，或在他们意识清醒的时候表达过此意愿并签署过有关文件。•非自愿安乐死：是指本人没有行为能力，由监护人或代理人代替病人做出安乐死的决定。医助自杀•是指医生协助的自杀。•是指医生提供致死的药物，由患者自己了结生命。二、安乐死的伦理学争论（一）支持和反对安乐死的理由（二）安乐死的条件（三）安乐死的案例分析（一）支持和反对安乐死的理由•支持理由：1、尊重病人的自主权和对死亡的决定选择权2、解除痛苦3、符合尊严的要求4、追求生命质量5、节约卫生资源，利于公正分配6、多数问卷调查显示结果反对安乐死的理由1、医护人员的天职是救死扶伤，不是缩短生命2、安乐死尚未立法，这样做可能触犯法律3、无法保证家属的要求真正代表病人的意思，可能给谋杀创造机会和借口4、人生存的权利只有上帝才能拿走5、很难确定一个人是否真的想死，可能只是不忍痛苦所致的一时不理智的决定，也可能是近于经济因素不想家属负担过重6、可能是错误的诊断，使病人丧失了自然转归的机会，同时也不利于医学科研的进步。7、疼痛或通过采取止痛的方法来缓解。（二）安乐死的条件1、患绝症且濒临死亡的病人提出2、病人被难以忍受的痛苦所侵袭3、病人有寻求安乐解脱的诚挚意愿4、程序上有医师（两名医生和一名精神科医生）认定和家属的同意5、执行者必须有合法的授权“安乐死”第一案涉案人因病痛而终“安乐死”第一案的主要当事人、陕西第三印染厂职工王明成，2001年8月3日凌晨离开了人世。除了撇下为生活所困的妻儿外，他还留下一个巨大的争议话题—“安乐死”。•1986年，王明成在汉中为身患“肝硬化腹水并疼痛难忍”的母亲请求下，与小妹请示医生为母亲夏素文实施“安乐死”，成为我国首例“安乐死”案的主要当事人，并因此被逮捕关押，与实施者蒲连升一起被检察机关以故意杀人罪提起公诉。•1991年4月，汉中市（现汉台区）人民法院宣判二人无罪。•1992年，汉中地区法院维持原判，两人被释放。王明成-患病-安乐死•王明成今年49岁，汉中市人。•2000年11月，他被查出患了胃癌，做了胃部切除四分之三的手术。•还患有心脏病、乙肝、哮喘、心力衰竭等多种疾病，身体免疫力非常低，加上家庭经济条件的限制，王明成做完胃切除手术后没有再做化疗和放疗。病危提出安乐死2001年6月6日，王明成从西安交通大学第二医院肿瘤科打来热线电话，说自己要求安乐死。当天下午，记者见到了王明成，尽管早有心理准备，但眼前的王明成还是消瘦得令人心惊，瘦骨嶙峋的他体重还不到30公斤，腹部肿胀得非常厉害，他躺在病床上，用虚弱的声音讲述了自己要求“安乐死”的想法。2001年6月7日，患胃癌晚期的王明成因不堪病痛折磨，发出了想要“安乐死”的呼声，他就医的医院表示，因国家没有立法，不能为他实施“安乐死”。7月30日，记者最后一次见到他时，他已经瘦得完全走了形，但仍强打精神告诉记者，不能实行“安乐死”，他很遗憾。8月3日凌晨3时30分，王明成停止了呼吸。王明成的遗体已经被拉到殡仪馆，他生前居住的小卧室内，还留着他的痕迹。角落里是一根拐杖，有一天记者去看王明成时，他说自己身体虚弱得厉害，上完厕所后就站不起来了，他想要一把拐杖，可以用它来勾住门框站起来，请记者帮忙买把拐杖。这根拐杖，算是王明成和媒体之间亲密接触的一个见证。在他生命的最后两个月中，除了维持治疗外，接受各地记者采访差不多成了他最重要的生活内容。为了宣扬安乐死信念，王明成罕见地表现出和媒体的合作态度，无论什么时候，无论精神状态如何。三、安乐死的实践状况---国外安乐死的现状•美国“死亡医生”克沃肯•曾经帮助过130多人结束他们痛苦的生命。•他公开宣布这一消息的目的是：把事情搞大，以使这一问题得到一劳永逸的解决。•他至今仍在监狱里。澳大利亚的医生尼奇克曾协助4人安乐死。计划在国际水域施行安乐死，以避开法律。匈牙利的医生泰默每到她执夜班时，夜间病人的死亡人数就会上升。她对警方的陈词是：自己出于仁慈才这么做的。至今，警方还没有任何证据说明泰默杀人的物质动机。安乐死走进中国长期以来，中国人认为安乐死是姓“资”的东西，而在这个全球性的问题上与世隔绝。邱仁宗与安乐死改革开放，观念更新，安乐死这一新事物终究闯入神州这片古老的大地。1979年12月，中国社会科学院邱仁宗研究员在广州自然辩证法讲习会上首次提出了安乐死问题，并就对脑死亡病人和临终病人实施安乐死提出了看法。随后，有一个医生提出了对有严重缺陷和极低出生体重新生儿实施安乐死的问题。1985年，北京医学伦理学研讨会对一些安乐死案例进行了研究分析。1986年，中国社会科学院哲学研究所在北京、武汉对社会各个层次进行了调查，发现对“被动安乐死”意见比较一致，对“主动安乐死”则分歧很大。1987年11月，在苏州召开了医学与哲学学术研讨会，安乐死是其主要议题之一。同年5月，上海人民出版社出版了邱仁宗的《生命伦理学》系统地介绍了安乐死理论，提出了在中国推动安乐死行动准则的建议。第一届全国安乐死学术研讨会1988年7月12日，第一届全国安乐死学术研讨会在上海医科大学举行。来自全国的80余位医学家、哲学家、法学家和社会学家就安乐死问题进行了广泛的讨论。与会者一致认为，人在弥留之际，如确无生还的希望，应有死的权利，医学伦理学的实质是，保持人的精神舒畅而不被外在的环境无休止的折磨。安乐死与人生终极安乐死是人类理性的一种觉醒，是人生的风采之终极。来自全国各地的80多名与会代表还联名写下了：“当我身患绝症，病入膏肓时不要用医学的方法延长生命”及“愿意在死后为医学捐献遗体及器官”的预嘱。充分表达了与会专家的人文品质。关于安乐死的调查1988年5~6月之间，中华全国总工会张会鸣就安乐死可行性问题，进行了500例问卷调查。调查对象：北京地区的工人、解放军战士、大学生、全国各地来京学习或参加会议的干部及医生各100名，共计500名。调查方法：无记名问卷，以统计学方法进行数据处理。调查内容选择了具有代表性的三个问题：(一)是否赞成安乐死观点？(二)安乐死是否符合人道主义？(三)目前我国是否可以实施安乐？(四)目前我国实施安乐的条件是否已经成熟？调查结果表明•500人中赞成安乐死观点者456人，占91.2%；•认为安乐死符合人道主义者429人，占85.8%；•认为目前在我国可以实施安乐死者399人，占79.8%。•干部组(均为处级以上职务)和医生组(大部分为主任医师、副主任医师)赞成安乐死观点的百分率与认为目前我国可以实施安乐死的百分率，有显著差异。说明他们在认识上赞成安乐死观点，而实际实施时，又认为条件尚不成熟。上海不同职业者对安乐死的态度1992年，上海第二军医长海医院调查了313名不同职业者，调查内容为对医院常见的两种现象，即处于极度痛苦的绝症患者和植物人的处理意见。其中，男184人，女129人，按职业分，医务人员121人，法学界人士20人，其他社会人员(干部、工人、军人、农民和学生)172人。文化程度：接受过高等教育的129人，中学以上174人，小学9人，文盲1人。调查结果有93.6%的被调查者能接受安乐死。其中，赞成对处于极度痛苦的晚期绝症患者实施安乐死者占70.4%,对无法恢复知觉者实施安乐死者占69.7%，认为安乐死的主要目的是减轻病人痛苦者占91.5%。被调查者大都认为，安乐死是一种医疗措施，尽管是一种消极的医疗措施，但却是行之有效的。因为目前的其他医疗措施并不能更好地为这类患者解除痛苦。比较起来，医务人员及法学界人士较一般人群更注重立法，即实施安乐死必须按法定程序办。被动安乐死在中国1、一个患有肝癌晚期术后的病人，8天在ICU病房花去十多万元，最后家属无力代钱维持，只好向医院提出停止一切治疗。2、一个患有白血病的病人，三年当中，让其身为一个普通工人父母，借债二十多万元，最后选择放弃治疗，到北京满足孩子完成一生当中仅有的一个梦想。医院在处理被动安乐死时的做法1、慎重再慎重2、有的医院要求所有病人直系家属都要在拒绝书上签字3、有的医院要求家属尽快为病人办理出院手续，离院前尽量维持病人生命安乐死与伦理学的冲突•不要轻易选择被动安乐死，因为作为病人，他有接受治疗的权力；社会基于人道主义也的抢救的责任；亲属出于亲情更有给予医治的义务。•无论病情如何，已尽全力到山穷水尽地步的亲属，不选择被动安乐死，怎么办？•不是没钱，不是没有救治的希望，家属就是放弃。•不是没钱也不是不治，病人自己因为多种原因选择放弃。讨论案例（40）•一个60多岁的儿子，想为一个90多岁的老母实施安乐死，寻求帮助。•其母患有老年痴呆同时有二年多的时间，每天只能躺在床上，生活不能自理，但很能吃并总吵着吃不饱。•这个儿子身体不好，患有多种慢性疾病，担心自己有一天不行了，老母则没人照料。四、安乐死的立法情况（一）各国的立法状况1、安乐死立法在中国2、安乐死立法在英美等国3、安乐死在荷兰（二）安乐死立法的意义和窘迫的现实（一）各国的立法状况1、安乐死立法在中国2、安乐死立法在英美等国3、安乐死在荷兰1、安乐死立法在中国•时机不成熟•伦理学争议过大安乐死姓“资”1990年3月，在全国首例“安乐死”杀人案审判厅里，一位医院院长出庭作证说：“安乐死，只有在资本主义国家才能实行，我们是社会主义国家，要实行救死扶伤的革命人道主义，所以，安乐死在我国绝对不行！”中央人民广播电台在《午间半小时》节目中也对安乐死问题开展了专题讨论，收到的350封听众来信中，有10%的人对安乐死持否定态度，90%的人赞成实施安乐死。同年《健康报》收到了500余封读者来信，对安乐死持赞成意见的也占90%。黑龙江省有关部门对199人作了调查，89%的人赞成用无痛苦致死法结束行将就木的晚期绝症患者的生命，认为这符合人道主义。2、安乐死立