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案例：患者，男，69岁，因胸骨后压榨性痛2小时入内科。既往有十二指肠溃疡史3年。心电图：急性广泛前壁心肌梗死，频发室性期前收缩。初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死，频发室性期前收缩；十二指肠溃疡。2020/2/16处方：治疗：入院后给予10%葡萄糖注射液250ml，利多卡因0.4g，ivgtt（静脉滴注）,qd西咪替丁0.8g,ivgtt（静脉滴注）,qd2020/2/16用药后症状：检测到血药浓度6.8mg/l,患者出现头痛、嗜睡、激动不安、感觉异常、眼球震颤、神志不清、呼吸抑制等症状。考虑为利多卡因中毒2020/2/16本组分析方向：根据老年人的用药特点：1、明确临床指针2、减少药物类型，恰当选择药物与剂型3、恰当的联合用药4、给药方案个体化，必要时应TDM:从小剂量开始2020/2/16指针:right!胸骨后压榨性痛2小时---广泛前壁心肌梗死的典型症状既往有十二指肠溃疡史3年---可确诊。2020/2/16药物选择，首选药Yes！利多卡因---治疗急性心肌梗死伴有室性心律失常的首选药。西咪替丁---用以治疗十二指肠溃疡。药理作用：利多卡因--Na+道阻滞药，轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，通过改变心肌兴奋阈值，降低自律性，通过阻滞在APD期间失活晚的少数钠通道而缩短APD(动作电位时程)。西咪替丁--抑制胃酸分泌药（H2受体阻断药），由于其化学结构和组胺相似，可竞争性地阻断组胺与壁细胞膜上H2受体结合，从而抑制胃酸的分泌，H+浓度低了，阻止其向胃粘膜逆向扩散，可促进患者黏膜的修复。2020/2/16dangerous..西咪替丁不宜与利多卡因联用是肝药酶抑制剂，能与细胞色素P450结合，使利多卡因的消除率↓25%，血药浓度↑46%~75%，排泄减少，血药浓度↑，出现毒性反应静脉注射后有心跳加快或心律不齐反应，会加重患者期前收缩。2020/2/16利多卡因给药过量。。1、老年人有效血药浓度C为1.5~5mg/L。安全范围小。C≧5mg/L，即可出现头晕嗜睡，感觉异常，恶心、呕吐、烦躁不安等不良反应，C≧20mg/L可出现心率减慢、房室传导阻滞、低血压、甚至惊厥、心搏骤停。2、应考虑到老人肝血流量↓，利多卡因的首过效应↓，消除速度↓，血药浓度↑而减少用量！2020/2/16修正方案：西咪替丁不宜和利多卡因连用，采用以下方案：利多卡因0.3g，ivgtt（静脉滴注）,qd法莫替丁20mg，口服,bid思密达3g,口服，tid替硝唑1.0g,口服，qd2020/2/16选药指针：十二指肠溃疡的基本疗法-抗酸剂/抑酸剂+胃黏膜保护剂(+抗幽门螺杆菌药)所以选用：法莫替丁+思密达+替硝唑2020/2/16法莫替丁抑制胃酸分泌药中H2受体阻断药其为继西咪替丁和雷尼替丁后出现的第三代H2受体阻断药2020/2/16法莫替丁优点本品安全范围广。有强大抑制胃酸分泌作用，在作用强度和持续时间方面比西咪替丁有明显优势。最主要的是它不是肝药酶抑制剂，所以不会影响利多卡因在老年人体内的代谢。2020/2/16其用法：成人口服：每次20mg，一日2次，或一次40mg，临睡前服用，4-6周为一疗程。溃疡愈后的维持量可减半。2020/2/16思密达：属胃肠粘膜保护药思密达与黏液蛋白结合，增厚黏液层，防止胃酸等对黏膜的侵害同时因为本身的吸附功能，减少细菌等损伤因子的攻击作用，起到治疗十二指肠溃疡的作用。2020/2/16替硝唑作用和用途与甲硝唑相似（微需氧菌、幽门螺杆菌对其敏感）更优之处：毒性较小，半衰期较长替硝唑老人用法：一次1g，一日1次，首剂量加倍，一般疗程5~6日。注意:老年人肝功能减退，需监测血药浓度。2020/2/16总结所以对于老年人用药要做到以下几个原则：1、选择合适的剂量和剂型2、选择最佳的用药时间3、加强血药浓度和药物的监测4、合理的联合用药......所以对于老年人用药要特别的注意和小心。谢谢观赏WPSOfficeMakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps