医疗核心制度培训(一)首诊负责制度会诊制度查对制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。会诊制度一、医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊。二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室,相关科室在接到会诊通知后,应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。三、科内会诊原则上应每周举行一次,全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论,明确诊断治疗意见,提高科室人员的业务水平。四、科间会诊:患者病情超出本科专业范围,需要其他专科协助诊疗者,需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出,填写会诊单,写明会诊要求和目的,送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同,介绍病情,听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。五、全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出,报医疗服务部同意或由医疗服务部指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医疗服务部,由其通知有关科室人员参加。会诊时由医疗服务部或申请会诊科室主任主持召开,业务副院长和医疗服务部原则上应该参加并作总结归纳,应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录,并将会诊意见摘要记入病程记录。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》(卫生部42号令)有关规定执行。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行三查七对:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。4、给药前,注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度(见护理核心制度--六、查对制度)确保输血安全。二、手术室1、接患者时,要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本,应由巡回护士与手术者核对后,再填写病理检验送检。三、药房1、配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要双查双签,一人工作时要重做一次。2、发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时,要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。4、检验后,查对目的、结果。5、发报告时,查对科别、病房。七、放射科1、检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时,查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前、后,检查针的数量和质量和有无断针。九、(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)1、检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求,制定本科室工作的查对制度。谢谢!