医疗技术及风险管理档案

1目录医疗技术风险管理制度............................................................................................2一、医疗技术风险预警分级..............................................................................2（一）一级预警项目....................................................................................2（二）二级预警项目....................................................................................6（三）三级预警项目....................................................................................7二、医疗技术风险预警信息来源......................................................................7三、医疗技术风险预警处置程序......................................................................8（一）立案....................................................................................................8（二）处理程序............................................................................................8（三）处罚....................................................................................................9四、医疗技术损害处置预案..............................................................................9（一）医疗技术损害一般处置原则............................................................9（二）医疗技术损害处置流程..................................................................10（三）医疗技术损害相关处置..................................................................11（四）奖惩..................................................................................................12临床医疗人员紧急替代制度..................................................................................13一、门急诊人员紧急替代制度........................................................................13（一）门诊工作人员替代制度..................................................................13（二）急诊工作人员替代制度..................................................................13二、病房人员紧急替代制度............................................................................13三、术中人员紧急替代制度............................................................................14四、突发事件人员紧急替代制度....................................................................142医疗技术风险管理制度医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属医疗技术风险。为了及早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术损害事件的发生,确保医疗安全，特制定本制度。一、医疗技术风险预警分级医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。（一）一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院3造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。1、违反工作法律（1）、上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；（2）、为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机；（3）、违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布患者的相关信息；（4）、对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或引发不满情绪；（5）、医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；（6）违反医德规范，以医谋私，收受红包。2、违反诊疗规范（1）违反首诊负责制有关规定；（2）危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作；（3）门诊、急诊医师对连续3次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或请上级医师复诊；（4）门诊、急诊医师或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；（5）门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；（6）病房医师不查看病人情况即开具医嘱；（7）三级医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范，不及4时；（8）住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；（9）疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；（10）对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；（11）对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；（12）临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，出现迟报、漏报；（13）麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后内未在规定时限内随访；（14）手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；（15）手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后规定时限内无上级医师查房；（16）错发，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；（17）因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；（18）供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；（19）护理环节未正确执行医嘱；（20）错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；（21）违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；（22）发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；5（23）患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。3、医疗保障缺陷（1）抢救药品器材质量不合格，过期失效，供应、补充、更换不及时，账物不符；（2）设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用；（3）医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失真；（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位；（5）遗失检查化验标本；（6）特殊标本、病理标本保存时间不符合相关规定；（7）检查检验结果出现可疑、矛盾或意外阳性结果时，未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时复查；（8）药剂科未能及时发现处方中用药不当、用法错误、配伍禁忌、违规超量等风险；（9）调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理的药物未单包注明；（10）调配中草药不使用计量器具；（11）营养餐内有异物或质量、卫生达不到规定要求；（12）划价收费错误，导致患方投诉；（13）计算机网络疏于维修和管理，导致运行障碍，影响正常工作。4、诊疗记录缺陷（1）门急诊医师未及时、规范书写门急诊病历；6（2）门急诊病历、住院病历中未记录药物过敏史及输血史；（3）未在规定时限内完成入院记录、首次病程记录、日常病程记录及规定应当记录的其他资料；（4）对转科患者，未书写转科记录；（5）对意外死亡病例，未及时报告医务科或总值班；（6）大中型手术未按手术分级管理规定进行术前讨论并完成讨论记录；（7）未认真履行知情同意手续，未及时、规范、严谨地签署知情同意文书；（8）诊疗资料记录不真实、不完善、不及时、不规范，造成安全隐患；（9）出具各种虚假诊断证明，或超越专业权限出具医学证明；（10）各种诊疗记录和资料书写不规范、字迹潦草、签名不规范、越权或未进行审核；（11）以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料；（12）诊疗科室、病案室保管不善，造成病历丢失、损坏或违规复制。（二）二级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，引起患者投诉或给医院造成一定程度的经济损失或名誉损害等不良后果的情形。1、因发生一级风险预警引起患方投诉；2、一年内累计发生两次及两次以上一级风险预警；3、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经7协商、调解或法院判决），金额低于5000元。（三）三级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，出现医疗事件酿成医疗纠纷、由于医务人员的过失造成非事故性医疗缺陷或发生严重违反医德医风事件，从而给医院带来较为严重的经济损失或声誉损害的情形。1、一年内发生两次及两次以上二级风险预警；2、由于责任者的过失，造成非事故性医疗缺陷，给医院造成经济损失（经协商、调解或法院判决），金额高于5000元；3、出现医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但责任者过失严重，情节恶劣，严重损害了医院声誉；4、发生严重违反医德医风事件，被上级通报或新闻媒体曝光，造成较坏的社会影响。二、医疗技术风险预警信息来源（一）各级各类查房：临床医师三级查房、护理查房、临床药师查房、院长查房等；（二）相关职能管理部门如医务科、投诉管理办公室、感控科、护理部等日常检查、监督、考核、评价、分析、反馈；（三）各级各类专业技术人员日常工作中的反映和积累；（四）卫生行政部门和上级领导机关监督检查结果或通报；（五）患方反映、投诉、举报；8（六）医疗纠纷、医疗事故等方面的信息等。三、医疗技术风险预警处置程序（一）立案1、自查立案医务科、护理部、门诊办公室、临床科室、医技科室、药剂科及其他有关部门日常工作中检查发现预警项目内容，均有权利义务立案处理。2、投诉立案投诉管理办公室、门诊办公室、医务科、护理部等职能管理部门接到投诉，经核实确系风险预警内容时，应在48小时内立案，紧急情况应尽快立案。（二）处理程序1、属于自查立案的，应当限期整改并做好记录。24小时内填写《医院医疗技术风险预警处置登记表》，与医疗不良事件同时上报。2、属于投诉立案的，应在受理投诉后24小时内通知被投诉科室并限期