小儿再发性腹痛

小儿再发性腹痛钱彩再发性腹痛（recurrentabdominalpainRAP）Apley最早提出定义指发生在3岁或3岁以上儿童的一种反复发作性腹痛。病程超过3个月以上，发作次数至少超过3次，严重时可影响患儿正常的活动。再发性腹痛分为器质性腹痛由各种原因病变所致的腹痛；功能性腹痛指疾病的发作不能从组织结构及生化方面变化解释，但却是真实存在的，并非“精神性”或“假想性”的。流行病学由于缺乏对RAP足够的认识，目前难以肯定RAP的确切发病率国内不完全统计RAP占腹痛患儿的51%以上Aeley报道RAP总发病率为10.8%美国报道青少年发病率为13-17%日本为3-4%欧美报道RAP可在学龄前出现，但较少发生5岁以前及1岁以后，频发于学龄期（10-12岁），发病率为10-19.2%，有性别差异，女孩多于男孩，比例为5：3。内脏疼痛机制痛是一种主观感觉，源于痛觉神经末梢受到刺激后，痛刺激可以是机械性的,如:牵拉、痉挛或化学性的：如炎症、缺血。1.痛觉受体腹腔内与痛觉有关的受体可分为以下几类：（1）空腔脏器壁内受体：或称张力受体，在肌层以及粘膜肌和粘膜下层之间，感受张力、牵拉和肌肉强力收缩的变化。（2）浆膜、腹膜壁层和腹内实质器官包膜内的受体：感受拉伸、扭曲等机械刺激。（3）系膜受体：分布于肠系膜及系膜血管，同样感受拉伸、扭曲等刺激。（4）粘膜受体：分布于胃肠道粘膜，主要感受化学物质的刺激，如胃酸、肠液等。腹腔内脏痛觉受体的敏感度受内环境影响，如组织炎症，缺血、缺氧、坏死等。例如，胃酸与正常胃粘膜接触通常不会有疼痛，但胃粘膜如果有炎症，受胃酸刺激后则可引起疼痛。目前认为，在炎症、组织坏死、缺血、缺氧等情况下，组织可释放一些激素或体液物质来激活痛觉受体。这些物质有：缓激肽、P物质、5-羟色胺、组胺和一些前列腺素。其中，缓激肽对于疼痛是一个比较强的刺激物。这些化学物质也可能激发局部平滑肌的收缩而引起疼痛。除粘膜受体之外其他受体通常是多功能的，既能感受机械，也能感受化学刺激。临床上，病人感觉到的疼痛，往往是多种刺激因素作用的结果。2.腹痛的定位腹腔内脏传入神经进入脊髓的节段决定腹痛的部位。腹痛的定位（1）传入神经分布的特点影响腹痛的定位：腹部多数器官如胃、小肠、肝、胆、胰，神经分布是双侧对称性的，其疼痛多在腹中线。有些器官，如肾、输尿管、卵巢，其神经分布主要在侧面，腹痛也多为一侧性。（2）腹部器官的胚胎来源对于腹痛的定位有重要意义：胚胎期间来源于前肠的结构，如食管远端、胃及十二指肠近端、肝、胆、胰，其传入神经进入脊髓的节段为T5-T9，这些器官所引起的腹痛主要在腹中线剑突与脐之间。从中肠发育来的器官，如小肠、阑尾、升结肠和横结肠近段2/3，其传入神经进入脊髓T8-T11及L1，疼痛主要表现在脐周围。从后肠衍生而来的器官，包括横结肠远段1/3，降、乙状结肠，直肠，肛管和膀胱等，传入神经进入T11-L1，疼痛常出现在脐与耻骨联合之间。腹痛的定位的一般规律腹痛定位虽有一定规律可循，但必须指出，个体可有变异，包括神经分布的变异。所以，某一器官所引起的疼痛有时也会出现定位变异。临床出现不典型腹痛时，在鉴别诊断时应想到变异，不能墨守成规。慢性腹痛症状类别慢性腹痛可按临床特点分为持续性（unrelenting）、间歇性（intermittent）、难治性(intractable).1.慢性持续性腹痛：腹痛时轻时重、特点为持续存在，可超过数月。一般由器质性疾病引起。经过询问病史和临床检查能查找到原因。例如，腹痛持续伴有慢性腹泻、消化不良、粪便脂肪含量增多，要考虑胰腺炎。2.慢性间歇性腹痛：腹痛发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，有完全正常不痛的发作间期。许多可找出器质性病因。如消化性溃疡多呈反复发作、具有一定周期和节律的上腹疼痛，可伴有反酸、烧心等症状。胆囊或胆管结石则呈阵发性的右上腹或中上腹的绞痛或胀痛，可放射至右肩胛区，若伴有发热或黄疸则更提示为胆系疾病；在其发作间期也可无症状。3.慢性难治性腹痛又称“慢性非特异性腹痛”“诊断不明慢性腹痛”或“慢性功能性腹痛”。概念：经常性腹痛，病程超过6个月，经全面临床检查，未找到器质性病因，及病理生理异常。特点：以女性为多，可伴忧郁、焦虑、失眠等。发病机制：精神、心理因素在发病中起重要作用，但不一定能发现精神创伤史。病人可能遭遇挫折或在人际关系的相处方面心理承受力较差，不能适应某些社会环境因素。精神因素可诱发或促使腹痛加重。有的病人在性格上可有某种特征，如对腹痛的“易感”性格等。一般对症治疗常无效。再发性腹痛病因分类（一）器质性再发性腹痛1.腹部疾病（1）胃、十二指肠疾病：多见急、慢性胃炎，溃疡，胃扭转等。此外，先天性狭窄、重复畸形、十二指肠淤滞等少见疾病。近年国内外报道小儿幽门螺杆菌感染与RAP相关的研究，国内认为Hp感染与RAP相关，国外报道Hp感染的RAP发病率与对照组相比，未见统计学差异。（2）肠道疾病：各种感染性肠炎，炎症性肠病（包括UC、克罗恩病），肠梗阻（肠旋转不良，肠道狭窄，肠重复畸形，巨结肠，腹股沟斜疝，肠套叠）阑尾炎。（3）肝、胆、胰腺疾病：肝炎、胆道感染、胆道结石、胆道蛔虫、胆总管囊肿，胰腺炎症，环状胰腺，胰腺假性囊肿等。（4）脾脏疾病：脾囊肿、脾扭转、多种原因引起的脾肿大等。（5）泌尿生殖系统疾病：泌尿道感染、肾盂积水、尿路梗阻、尿结石等。（6）其它：腹膜炎，肠系膜淋巴结增生、炎症、乳糖不耐受等。2.全身或腹外疾病（1）胸部疾病：肺炎，肺静脉栓塞，软骨膜炎，心包炎等。（2）代谢性疾病：糖尿病、酮症酸中毒，尿毒症，高脂蛋白血症等。（3）胶原性疾病：过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，结节性动脉炎，风湿热，白塞病、荨麻症等。（4）神经系统疾病：偏头痛，脊髓肿瘤或囊肿，癫痫，周围神经炎等。（5）血液系统疾病：卟啉病，镰刀样贫血，溶血性贫血等。（6）其它：中毒如铅中毒，汞中毒，砷中毒，铊中毒等，以及消化道变态反应等。（二）功能性再发性腹痛功能性的RAP是指儿童至少有三次疼痛发作，严重到影响日常活动，且病程超过3个月。这些病例缺乏器质性疾病依据。它的病因目前还不明确，目前认为与以下几点因素相关。1.遗传易感性:遗传因素可能使一部分病人易于患功能性腹痛。2.早期家庭环境:生活在父母身边的孩子，从父母身上学到的内容可能会增加功能性腹痛的危险，已有报道，父母患IBS的儿童比父母未患IBS的儿童看医生的机会多。3.社会心理因素:功能性RAP患儿有特殊心理学表现，如紧张、压抑、渴望爱护及追求完美等，并可由父母离异，家庭不和等环境因素。4.植物神经功能失调:有报道RAP患儿做手冷水试验，瞳孔对植物神经刺激于正常人不同；White报道，吸入乙酰胆碱试验，可见其支气管平滑肌反应增强。5.内脏感觉高敏学说:有作者认为，RAP患儿痛阈值较正常而低，对疼痛刺激敏感性增高。6.胃肠动力功能失调:近期假设，在精神紧张时身体内源性阿片类物质（β-内啡肽）活性增高，兴奋胃肠道平滑肌，使胃排空延长；小肠大肠推进性蠕动减弱，肛门括约肌张力提高，排便受阻，上述改变均可引起腹痛。总之，功能性腹痛的发生是多种因素如感觉、情感和认知综合作用的结果，内脏敏感性不同导致对疼痛感觉不同，社会心理压力可以影响疼痛的强度和性质。功能性腹痛的常见疾病（1）婴儿肠绞痛（2）功能性消化不良（3）肠易激综合症（4）腹型偏头痛再发性腹痛诊断思维程序（一）腹痛症状（1）腹痛的部位：功能性RAP主要为脐周的非放射性疼痛，如偏离腹中线则多为器质性RAP。（2）腹痛性质：表现为钝痛或隐痛，偶尔锐痛或绞痛。（3）腹痛程度：轻重不等，一般为轻到中度，表现为停止玩耍，坐下或卧下；严重者哭闹。（4）腹痛发作特点：一日中的任何时间都可发作，或清醒时或睡前，功能性RAP很少夜间痛醒；发作次数一次或几次；持续时间为几分钟或几小时不等；发作间期患儿多表现正常。（二）伴随症状1.腹痛伴有发热：常提示炎症、脓肿、组织坏死、结缔组织病。2.腹痛伴有呕吐：常提示食管或胃部病变。也可能系反射性呕吐如慢性肝病，胆系疾病。3.腹痛伴有腹泻：常提示病变在肠道，如慢性肠炎，肠结核（可能腹泻与便秘交替），肠易激综合征，慢性血吸虫病，或其它肠道寄生虫感染。4.腹痛伴有脓血便：常提示慢性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎或血吸虫病。5.腹痛伴有便血：常提示变化在下消化道，如肠结核，结肠憩室，结肠息肉或内痔等。6.腹痛伴有自主神经症状:如呕吐、面色苍白、出汗、心悸、头痛等。还可伴有食欲不振、腹泻、便秘及再发性呕吐、发作后嗜睡等。（三）体格检查：全身营养、发育及腹部检查。1.全身情况：患儿身高、体重基本正常，否则考虑器质性RAP，营养情况，功能性RAP对发育营养状况无影响。2.腹部体征：诊断腹痛的关键。应注意腹部有无全部或局部隆起，有无包块，有无全部或局部压痛，有无腹水，有无疝气，肠鸣音改变，是否手术史，肛门指检等。功能性RAP腹部体检无阳性发现。（四）实验室检查血、尿、粪常规是RAP患儿的常规检查项目，以确定有无贫血，泌尿系感染及肠道寄生虫等。粪寄生虫检查近年阳性率低下，原因为感染率低下及检查医师查找欠仔细，高度怀疑者应做集卵法检测。粪便隐血试验在消化性溃疡患儿可有阳性结果。（五）影像学检查X线检查、CT、MRI、超声、放射性核素、血管造影、各种内镜（胃镜、小肠镜、结肠镜、胶囊内镜、超声内镜、ERCP等）检查，必要时内镜下取活检标本，都有助于诊断与鉴别诊断。鉴别诊断由于RAP病因涉及全身各系统疾病，所以在诊断时，首先要注意不遗漏器质性疾病。但RAP多数无器质性疾病，故应避免过多的、不必要的检查。功能性RAP：占90%-95%。其诊断标准是：1、位于脐周的局限性疼痛；2、病史和体格检查，除外器质性疾病；3、生长发育正常；4、发作间期正常；5、有功能性疾病的家族史。器质性RAP：占5%-10%。器质性RAP有其特殊的症状和体征，病史也与功能性RAP不同，如：1、发病年龄3岁；2、疼痛部位偏离脐部；3、夜间痛；4、有原发病表现：如发热、频发性、胆汁性呕吐、呕血、尿痛，便血，贫血等；5、体重丢失或生长缓慢；6、实验室检查异常（白细胞升高、血沉增快、粪潜血阳性等）；7、有消化道溃疡、炎症性肠病的家族史。RAP的治疗与预后一、治疗（一）功能性RAP的治疗1、心理治疗：在RAP治疗中占重要的地位。医师首先要获得家长的支持和孩子的信任，向他们说明病情，解除顾虑，使他们认识到RAP是一种常见病。父母应帮助孩子解除心理负担，鼓励患儿坚持正常的活动和学习，发挥主观能动性，增强对治疗的信心。2、饮食治疗：建立良好的饮食习惯，按时进食。进食前后稍休息，要细嚼慢咽。鼓励多吃纤维素丰富的食物，少食易产气的食物如白薯、豆类等。乳糖不耐受者，宜停用奶类制品。保证营养的摄入，养成定时排便的习惯。3、建立随访制度：密切的随访能解除家庭的焦虑，又能在随访中真正了解患儿和其他症状，以除外器质性疾病。（二）器质性RAP的治疗器质性RAP应根据不同的病因进行相应的内、外科处理。二、预后功能性RAP的患儿1/3症状可完全缓解1/3的患儿症状可持续存在1/3可合并其他症状如头痛等绝大多数患儿不影响正常生活Apley等发现有家族史的男性患儿、初发年龄6岁、就诊前病史超过6个月者，预后不理想。Magin等认为外科手术史、教育程度、社会经济状况也影响功能性RAP的预后。再见