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小儿危重症的识别和处理病例分析•患儿，女，8岁，体重30公斤颅内出血术后5天，咳嗽伴气促3天脸色苍白，呼吸急促，烦躁不安•需了解和记录哪些临床症状和体征？•如何评估和诊断？•如何处理？内容•一、危重症的识别1、呼吸衰竭的识别2、循环衰竭（休克）的识别•二、危重症的处理1、初期生命支持2、后期生命支持目的和意义•通过患儿的临床表现来识别潜在的呼吸衰竭和•循环衰竭（休克）•熟悉心肺功能的快速评价和处理的方法一、危重症的识别•危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。而儿科危重症识别相对比较困难。一是由于儿科危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿（先天性或代谢性疾病多发）。二是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展难以预料和控制。小儿危重症的特点小儿心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突发事件，多为呼吸和循环功能进行性恶化而导致的终末结果。无论发病初始是哪种原发病，当疾病恶化时，最终的共同路径是发生心肺衰竭，并可能出现呼吸心跳停止。小儿危重症的特点•对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别。而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。•循环和呼吸衰竭的特征：向组织中递送氧不足和代谢产物的清除不足。氧输送（DO2）=动脉血氧含量×心输出量(CO)动脉血氧含量（CaO2）=1.34×血红蛋白（Hb)×动脉血氧饱和度(SaO2)心输出量(CO)=心率×每搏容量氧输送(DO2)=1.34×Hb×SaO2×CO需快速做心肺功能评价的指征呼吸次数60次/分或节律改变心率快或慢：儿童≤8岁＜80次/分或＞180次/分儿童＞8岁＜60次/分或＞160次/分呼吸做功增加（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）青紫或血红蛋白氧饱和度降低清醒程度的改变（异常激惹或嗜睡或对家长无反应）其他：惊厥，发热伴瘀点，创伤，大面积烧伤等1、呼吸功能评估呼吸系统疾病或神经肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。其诊断强调血气分析，但若动脉血气不易及时获得时，通过快速查体初步判断十分重要。当呼吸功能不全或呼吸衰竭时，呼吸状态异常，表现为呼吸过快(气促)、过慢、无呼吸(呼吸暂停)或伴呼吸作功增加，同时有缺氧表现。（1）呼吸频率和节律气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。（2）呼吸作功作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。（3）肺通气量通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足。（4）皮肤黏膜颜色在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。（5）神志因脑缺氧出现神志改变烦躁不安，哭吵，嗜睡和淡漠（6）心率因低氧血症，心率代偿性加快，以增加肺血流而改善氧合。因高碳酸血症，放射性心率增快。呼吸功能的评估项目：呼吸频率呼吸做功（吸气性三凹、鼻翼煽动、呻吟）通气量（胸廓抬动、呼吸音）皮肤、黏膜的颜色和温度神志心率呼吸窘迫临床表现1、呼吸增快2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）3、异常呼吸音（喘鸣、哮鸣、呼气延长）4、皮肤黏膜苍白，四肢皮温低5、神志改变（烦躁、淡漠或反应迟钝）6、心率增快呼吸衰竭临床表现1、早期呼吸频率↑，后期↓、暂停或中枢性呼吸2、呼吸做功增加→减少或停止3、呼吸音减弱或消失，呼吸时胸廓无起伏4、青紫、全身皮肤冷5、反应迟钝、昏迷，肌张力低6、早期心率增快，后期减慢四、循环功能评估各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；失代偿性休克时出现低血压。识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。休克分类1、低血容量休克----------------------脱水、失血等2、分布异常休克----------------------过敏、感染、创伤等3、心源性休克----------------------心肌炎、心衰等4、限制性休克----------------------气胸、心包积液等血液动力学（1）心率小儿输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。（2）血压血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量；代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。由于小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，如出现低血压常提示休克失代偿。血压低值标准（收缩压）＜1月60mmHg1月-1岁70mmHg1-10岁70+2×年龄mmHg＞10岁90mmHg小儿正常血压：收缩压=80+（年龄×2）舒张压=收缩压×2/3（3）体循环灌注—脉搏因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。应同时触摸中央动脉和外周动脉，两者搏动强弱存在差异是心输出量降低的早期体征(排除因寒冷所致外周血管收缩)。（3）体循环灌注—皮肤皮肤灌注减少也是休克的早期体征。当心输出量降低时，皮肤血管收缩，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差。毛细血管充盈时间（CRT）（3）体循环灌注—脑脑低灌注的临床表现取决于缺血程度和持续时间。小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：①清醒(alert)②对声音有反应(responsivetovoice)③对疼痛有反应(responsivetopainful)④无反应(unresponsive)（3）体循环灌注—尿尿量是反映肾功能的良好指标，正常小儿平均每小时尿量1-2ml／kg，每小时1ml／kg常是肾灌注差或低血容量的表现。院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。心血管功能的评价项目：1、心率2、血压3、全身灌注：1）脉搏的评价（近端和远端）2）皮肤毛细血管充盈时间（CRT）3）大脑（神志）4）肾脏（尿量）休克代偿期（早期）心率：增快，心音亢进血压：基本正常偶有升高，部分脉压差缩小全身灌注：1）脉搏：远端弱2）皮肤：花斑，CRT3秒3）神志：烦躁，反应迟钝（AV）4）尿量：减少休克失代偿期心率：先增快后减慢，心音低，血压：减低或不能测出全身灌注：1）脉搏：近端弱2）皮肤：花斑、CRT明显延长3）神志：反应迟钝或昏迷（PU)4）尿量：减少或无尿五、心肺功能的综合快速评价：使用心肺复苏的ABC方法进行评价：A、一般情况（Appearance)1、神志：AVPU2、皮肤：皮色、皮温、CRT3、肾功能：尿量•B、呼吸(Breathing)1、呼吸频率及节律2、呼吸音（通气量）3、呼吸做功•C、循环(Circulation)1、心率及心音2、脉博3、血压心肺功能快速评价结果二、小儿危重症的处理1、初期生命支持A、开放气道(Airway)手法体位清除气道异物开放气道手法：头后仰—抬下巴手法B、呼吸支持(Breathing)吸氧选择（鼻导管、面罩）皮囊加压呼吸的手法（CE法）气管插管指征、型号选择和注意事项有效判定气囊-面罩正压人工呼吸对于小儿心跳呼吸骤停而言，气管内插管仍然是安全控制气道的金标准．对于未经训练者，强烈推荐使用面罩通气，被认为是一种极为有效的小儿通气和供氧方法．复苏成功的关键是建立充分的正压人工呼吸。•一看观察腹部及胸廓运动胸廓的轻微起伏通气时无上腹部胀气皮色转红、氧饱和度上升二听听呼吸音气体进入两侧肺脏两侧呼吸音对称上腹部（胃部）无气体充入声音三拍片胸片﹤5岁支气管分叉在第三胸椎下缘•C、循环支持(Circulation)胸外按压（位置、手法、深度、频率）有效判断胸外按压指征如果10秒内没有明确感知脉搏(婴儿的肱动脉或股动脉)，进行胸外按压。尽管有供氧和通气，如果患者脉搏小于60次/分钟并有灌注不足的征象（即：苍白，紫绀），开始胸外按压。注：儿童入睡时由于迷走亢进可出现心率减慢，小于60次/分方法：新生儿应在胸骨体两乳头连线下方：（1）拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。（2）双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。儿童按压位置：在两乳线连线中点按压深度：胸廓下陷1/2－1/3（3-5cm)频率：每分钟100次/分CPR压吹比：不论CPR的对象(除了新生儿3:1，儿童双人15:2)所有压吹比皆为30:2D、药物(Drug)建立给药通路药物剂量换算肾上腺素剂量、用法液体选择、剂量和速度抗菌素（感染）建立通路静脉通路：新生儿、严重循环不良的患者静脉通路建立十分困难骨髓血管通路：如果不能马上建立可靠的输液通路,那就建立骨髓血管通路，可以安全的使用肾上腺素,液体,血制品和儿茶酚胺骨髓通路的建立骨髓内存在不塌陷的静脉丛，从这里置管只需要30-60秒的时间．一般用骨髓刺穿针或标准18号针在胫骨粗隆内侧以下1-1.5cm处进行穿刺，也可以在股骨远端、内踝和髂前上棘穿刺还可以取血做血型，血交叉，生化和血气骨髓通路的建立建立输液通路（推荐骨髓穿刺输液）中心静脉通路有经验的急救医务人员可以股静脉、颈内静脉、颈外静脉放置中心静脉导管中心静脉给药更安全，尤其是对一些渗漏进组织后易引起组织坏死的药物如肾上腺素、钙剂和高张碳酸氢钠等。肾上腺素渗漏气管内用药：如果不能建立血管通路，你可以通过气管内导管给脂溶性药物，例如：利多卡因，肾上腺素，阿托品，纳洛酮．药物剂量换算按体重计算：小儿剂量=体重（Kg）×每日（或每次）每公斤所需药量按体表面积计算：小儿剂量=成人剂量×小儿体表面积÷1.72按成人剂量折算：小儿剂量=成人剂量×小儿体重÷50肾上腺素（1）指征在2分钟的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续仍60次/min。（2）剂量静脉注入的剂量是0.lml/kg的1:10,000溶液（0.01mg/kg），气管内给药：0.1mg／kg(1:1000,0.1ml/kg)，需要时3-5min重复1次或静脉维持0.1-1ug/kg.min。扩容剂（1）指征有低血容量、血液分布异常等休克（2）扩容剂的选择可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。（3）方法:首次剂量为10-20ml/kg，经静脉推入，速度根据病情决定。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入2-3次。碳酸氢钠（1）指征:在一般的心肺复苏（CPR）过程中不鼓励使用碳酸氢钠,如在对其它治疗无反应时或严重代谢性酸中毒时（pH≦7.2）使用。（2）剂量:2mmol/kg，用5%碳酸氢钠溶液3.3ml/kg,用注射用水稀释成等渗后经脐静脉缓慢注射（5min）。注意:应在建立充分的人工呼吸和血液灌流后应用。抗菌素应用（脓毒症）1小时内使用抗生素选用强有力广谱抗菌素（降阶梯治疗）静脉用药联合用药（能覆盖G+和G-菌）疗程（普通感染8天，耐药菌感染2-3周）病灶清除（感染灶处理）病原检测（有样必采）注：氨基糖甙类和喹诺酮类儿童禁用E、监护和检测心电监护血气电解质血糖血常规（3-4岁前白细胞比例以淋巴为主）尿量F、电复律指征：房颤房朴，室颤，房性、室性心动过速，无脉心律。复律方式选择：同步与非同步剂量：同步1焦尔/公斤→2焦尔/公斤，非同步2焦尔/公斤→