小儿危重症的识别和评估

小儿危重症的识别和评估珠海市妇幼保健院儿三科刘晶红主任医师•危重症是指危及生命的疾病状态，若不给予及时干预，患儿可能在短时间内死亡。不仅在儿科急诊、门诊、病房，甚至在社区医院都有可能遇到危重患者，即使临床经验丰富的高年资儿科医生对此类患者的处理也如履薄冰•一是由于危重症的基础疾病千差万别、起病多隐匿、进展较凶险；•另是因为小儿与成人不同，多不能准确表达不适，且器官功能储备有限，病情进展更难以预料和控制，易引发医患矛盾。•对于危重患儿的识别和危重程度评估关系到治疗策略、预后评价、疗效判定等诸多方面危重症的识别•识别危重症主要指及时识别出呼吸衰竭和休克的患者。•对于已出现严重意识障碍、器官功能衰竭、致命性心律失常、严重水电解质紊乱的患儿，其危重病情明显，相对容易识别；•而对“潜在危重症”的识别有一定难度，如呼吸功能不全(潜在呼吸衰竭)和代偿期休克。这类患儿若早期未被及时识别，其病情可能短期内急转直下，导致严重后果。•1．呼吸衰竭的识别：气道疾病、肺部疾病或神经肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其临床特点是没有足够的通气和氧合。呼吸功能的评估应包括：(1)呼吸频率和节律(2)呼吸作功(3)肺通气量(4)皮肤黏膜颜色呼吸频率和节律1、气促常是1岁内婴儿呼吸困难的首发表现，气促不伴有其他呼吸困难体征时，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心脏病、先天代谢病、严重腹泻和慢性肾功能不全等。2、危重患儿出现慢而不规则的呼吸是临终表现，多因呼吸肌疲劳或中枢神经系统抑制所致。呼吸作功1、作功增加主要表现为鼻扇和吸气三凹征，见于有气道阻塞或肺部疾病的患儿。2、点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气时间延长是呼吸做功明显增加的体征。3、小儿呻吟是由于不成熟的会厌关闭时伴有呼气末横膈收缩所致，可增加气道压力，从而维持或增加功能残气量，出现呻吟说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，常见于肺水肿、肺不张或肺炎时。肺通气量1、通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音评估潮气量和有效通气量。2、小儿胸壁较薄，呼吸音较成人易传导且容易听到，并且应该双侧对称。3、气道阻塞、肺不张、气胸、胸腔积液等均可引起胸廓膨胀减弱，通气量不足；病变区域的呼吸音强度和音调可出现变化。皮肤黏膜颜色1、在温暖环境中，心肺功能正常的儿童躯干与四肢皮肤颜色和温度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈红色。2、低氧血症或循环灌注差时，患儿皮肤苍白或灰暗，可出现花纹、手足或肢体发凉。休克的识别1、各种病因引起组织器官灌注不足时即发生休克。2、根据血压，可分为代偿性休克和失代偿性休克。3、代偿性休克时，虽然患儿已经有组织器官灌注不良的体征，但血压尚可维持基本正常；4、失代偿性休克时出现低血压。休克的识别•识别休克的关键是发现早期代偿性休克患者并及时处理。循环功能评估1、心率：小儿心输出量受心率的影响较每搏输出量大，心输出量在一定程度上随心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表现之一。危重患儿发生心动过缓通常预示心跳呼吸即将停止。2、血压：血压取决于心输出量和体循环血管阻力。当心输出量降低时，机体通过增加心率和心肌收缩力维持正常心输出量，代偿性血管收缩可维持血压在正常范围。当这些代偿机制障碍时，就会出现低血压。小儿代偿功能较强，在疾病早期多不出现血压下降，因此低血压是出现较晚、且提示休克失代偿的体征。3、体循环灌注：因心动过速缺乏特异性，而低血压是休克的晚期表现，故评估外周脉搏强弱、器官灌注及功能状况尤为重要。皮肤灌注1、皮肤灌注减少也是休克的早期体征。2、当心输出量降低时，皮肤从外周开始变凉，向近端扩展，皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和外周青紫提示严重血管收缩，皮肤灌注差。脑低灌注1、脑低灌注的I临床表现取决于缺血程度和持续时间。2个月以上婴儿若不能辨认或注视父母，是早期大脑皮层灌注不足或脑功能不全的表现。2、小儿意识状态从正常到减退可分AVPU四级：①清醒(alert)；②对声音有反应(responsivetovoice)；③对疼痛有反应(responsivetopainful)；④无反应(unresponsive)。3、持续脑灌注不足时患儿可由烦躁、嗜睡发展为昏迷、肌张力减退等。尿量1、尿量是反映肾功能的良好指标2、正常小儿平均每小时尿量1—2ml／kg，每小时lml／kg常是肾灌注差或低血容量的表现。3、但父母通常难以准确估计患儿近期的尿量，在休克早期的评估中不十分有用。4、院内患者置入导尿管后可以精确而连续地测量尿量。快速心肺功能评估流程医生在接诊时，按照儿童生命支持培训课程所推荐的快速评估方法，可在30S内辨别出潜在或已经存在的呼吸衰竭、休克和将要发生的心跳呼吸停止总体评估1、指在接触患儿的数秒钟内，完成对危重或外伤患儿最初的视觉和听觉评估。2、主要对患儿做出外观、呼吸和循环状态的最初判断。3、外观包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意识水平，体位，肌张力，是否有与年龄相称的反应性。4、呼吸评估：有无呼吸作功增加、呼吸减弱或消失、异常声音等。5、循环状态的评估包括：有无皮肤颜色异常或出血。初级评估按照ABCDE的顺序，快速评估心、肺、神经系统功能以及生命体征和经皮氧饱和度。A(airway)-气道：判断是否清洁、通畅；B(breathing)一呼吸：检查呼吸频率、节律、呼吸费力程度、气体进入情况、皮肤颜色和血氧饱和度；C(circulation)一循环：需同时评估心血管功能和终末器官灌注情况；D(disability)一脑功能：使用AVPU儿童反应量表或Glasgow昏迷评分表，结合瞳孔对光反射，评估患儿意识水平；E(exposure)一暴露：去除衣服仔细观察有无外伤，触摸肢体，测体温。•初级评估完成后，需分辨出威胁生命的情况，如：气道完全或严重梗阻；呼吸停止，呼吸明显费力或呼吸减慢；不能触及脉搏，灌注差，低血压，心动过缓；意识障碍，无反应；严重低体温，大出血，感染性休克时出现淤斑或紫癜，急腹症伴腹胀等，并迅速采取相应治疗措施。二级评估按照助记词sAMPLE的顺序询问病史，进行全面查体。1、S(signsandsymptoms)-疾病发生时的症状和体2、A(aHer舀es)一过敏史；3、M(medications)一用药史；4、P(pastmedicalhistory)一过去史(包括有无严重基础疾病，外科手术史以及预防接种史等)；5、L(1astmeal)一前一次进食情况(进食时间和性质)6、E(event)一场景(包括疾病或损伤发生时的场景，出事地点的危险性，从发病到开始评估期间所给予的治疗等)。二级评估的目的是尽量寻找引发心、肺和神经功能障碍的病因。三级评估•条件允许时，尽早进行实验室、影像学等相关检查以及必要监护，以协助确定诊断和疾病严重程度。生理状态的分级在快速评估基础上，可将患儿的生理状态分为四级：①稳定；②潜在呼吸衰竭或休克；③呼吸衰竭或休克；④心肺衰竭。•快速心肺功能评估完成后，得出评估结论，并做相应处理，之后需反复再评估，了解病情发展和对治疗的反应，以便随时调整治疗措施。