讲课-无痛胃肠镜检查

无痛技术在胃肠镜检查中的应用南华附二疼痛科一、什么是无痛胃肠镜检查？无痛胃肠镜就是胃肠镜诊疗时适当应用镇静麻醉剂，使病人在清醒镇静或浅睡眠状态下完成检查和（或）治疗，整个过程病人舒适、无痛苦、无记忆。该技术可有效地提高受检者对疼痛忍受度、身心放松，但又不像手术时的深度麻醉状态。在麻醉医师或护士全程监控下，消化科医师操作镜检，做法和一般胃肠镜相同。二、常用麻醉药国内外应用广泛常用麻醉药物为异丙酚，该药具有起效快、药效消失快、可控性强、体内无蓄积、毒性小的特点。一般用量1～2mg/kg体重，1分钟内患者意识消失，麻醉深度及时间均随时由麻醉科医生根据内镜操作需要掌握，内镜检查完后，患者5分钟左右就可以苏醒。目前常用药物有（1）异丙酚；（2）咪唑安定；（3）异丙酚+芬太尼；（4）异丙酚+咪唑安定；（5）异丙酚+芬太尼+咪唑安定；（6）异丙酚+小剂量氯胺酮；（7）异丙酚+曲马多；（8）异丙酚+依托咪酯三、适应人群•1.自愿要求无痛胃肠镜检查者；•2.有胃肠镜检查适应证但惧怕常规胃肠镜检查者；•3.剧烈呕吐或其它原因难以完成常规胃肠镜检查者；•4.伴有其它疾病又非常有必要做胃肠镜检查者。如高血压、轻度冠心病、心绞痛、陈旧性心肌梗塞、有癫痫病史及小儿或精神病等不能合作者。四、禁忌人群1.原则上与常规胃肠镜检查禁忌证相同2.有药物过敏史，特别是对麻醉镇静药过敏者；3.孕妇及哺乳期妇女；4.容易引起窒息的疾病，如多痰者、饱胃者、呼吸道梗阻者、急性呼吸道感染、大量呕血、胃潴留等；5.生命处于休克或消化道穿孔等危险状态者；6.有中度以上心肺功能障碍患者，急性心梗塞、急性脑梗、脑出血、哮喘病、严重高血压病、胸腹主动脉瘤患者；7.严重肝肾功能障碍者，大量腹水、严重贫血及出血倾向者、消化道腐蚀性急性炎症患者；8.严重鼾症及过度肥胖者宜慎重，高度脊柱畸形者；9.心动过缓者宜慎重。五、检查过程•1.检查前需先做心电图，交由麻醉医师评估受检者身体状况，并询问有无药物过敏等病史。了解体格检查及辅助检查结果，筛选病人并做出结论性意见。•2.病情告知，与其家属或病人签署镇静麻醉状态下无痛胃肠镜检查知情同意书。•3.术前准备对于胃肠镜诊疗没有胃潴留者，禁饮4－6小时，禁食最好8小时以上；肠镜诊疗者于术前4h口服清理肠道药物，直至排出水样便为止。•4.协助病人摆好体位，取下活动假牙，同时予以吸氧，监测血压、脉搏、血氧饱和度、心率及心电图。五、检查过程•5.施行静脉注射止痛、镇定药剂，阻断痛苦的感觉；观察受检者达到麻醉状态，肢体反应分3级：1级，无肢体活动；2级，肢体无意识活动，不影响检查操作；3级，肢体有目的的活动不能进行检查。采用Ramsymin分级法观察麻醉程度。1级，个别患者焦虑躁动不安；2级，清醒、安静、合作；3级，安静入睡，仅对指令有反应；4级，入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间或声觉反应敏感；5级，入睡，对轻扣眉间或声觉反应迟钝；6级，深睡或意识消失，确定患者处于麻醉状态后科开始进行检查。•6.检查完毕，约休息5到10分钟即可睡醒，一般来说，持续20～30分钟的头晕是正常的，是不需要太担心。•7.（1）血压恢复至术前水平或接近术前水平；（2）清醒如常，能正确应答；（3）步态稳健。检查后24小时内请不要喝酒、开车、高空作业、操作机械。六、常见并发症及防治•呛咳是无痛胃镜较常出现的并发症。主要原因是液体或咽部分泌物误入气管，胃镜碰撞会厌软骨和喉头也可引起咳嗽的发生。保持胃镜干燥经过会厌时禁止打气打水或减慢越过会厌部的入镜速度，可减少呛咳的发生，如果严重的呛咳常伴血氧饱和度降低时，局部抽吸口腔和咽喉部分泌物、抬高下颌、加大氧流量能有效减轻呛咳。•药物刺激导致注射部位疼痛也常见，减慢注射速度可有效避免或减轻。•干呕、躁动麻醉过浅患者出现干呕、躁动追加25～50mg。六、常见并发症及防治•呼吸抑制呼吸频率减慢，潮气量降低，短暂的呼吸暂停，予加大氧流量、托起松弛下颌，必要时予面罩给氧辅助呼吸，甚至行气管擦管。•循环抑制血压下降、心率减慢，极少数可出现房室传导阻滞，当发生低血压(血压低于90mmHg或下降超过30％)时，静注麻黄碱5～15mg，能拮抗麻醉药的心血管副作用，使血压回升，效果良好。心率下降过低(心率小于45次／分)，予阿托品0．5～1mg注射后心率均能恢复正常