《湖南省医疗机构护理文书书写规范》

湖南省医疗机构护理文书书写规范解读主要内容护理文书书写基本要求归档护理文书-修改内容解读非归档护理文书归档病例顺序基本要求书写原则：完整、规范客观、真实、准确、及时.电子病历要求：实行电子病历的，使用阿拉伯数字，书写日期（公历）和时间，已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。抢救护理文书：值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。修改内容解读-体温单患者在7天内行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续填写7天，如第一次手术后第1日行第二次手术，记录方式为1/2～7/8(新增)40℃～42℃体温栏一律使用专用印章或红笔记录，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“死亡”等。除“手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟;转入时间由转入科室填写。修改内容解读-体温单体温的记录：分为纸质手绘和电子绘制，用蓝或黑笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线；体温不升时，用蓝色笔在35℃以下顶格用“↓”表示，“↓”占2-3小格脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。---○修改内容解读-体温单使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）新增。原版本：用“®”表示’修改内容解读-体温单大小便失禁、肠瘘，用“*”表示,(原为“※”).人工肛门用“☆”。“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上（原为“※/E”）。“1，2/E”表清洁灌肠前解大便1次，清洁灌肠后接大便2次。“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次（新增）。”若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“ml修改内容解读-体温单医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上，如为下肢血压须标（新增）患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物名称。入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名修改内容解读-长医单长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用。如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。（新增）修改内容解读-临医单“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在12小时内有效。S.O.S医嘱如在规定的时间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，(并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红标明“未执行”，其原因在护理记录单中注明。注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览后打出临嘱单并用红笔在执行时间栏内将未执行写上。未执行修改内容解读-临医单医嘱取消时，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览发现有“取消”医嘱后，打出临嘱单要医生红笔将取消二字按规定标上，并签名；护士在执行时间栏内用红笔写未执行。（新增）取消陈新w未执行药物过敏试验阳性结果用红墨水笔记录，标识为“(+)”，并在体温单、医嘱单、床头卡、病历夹、一览表、腕带上同步标记（新增）；如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔重新标识（新增）。注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览后打出临嘱单并用红笔将(+)标上。一般护理记录单-修改解读记录内容与要求根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟护理记录体现个性化，有观察重点、针对性的护理措施与效果等护理记录单1.体温、为“摄氏度（℃）”、脉搏为“次/分”、呼吸为“次/分”、血压为“毫米汞柱（mmHg）”，记录时均不用写单位。2.意识为清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用镇静剂无法判断意识状态时可在意识栏记录“镇静状态”（新增）。3.瞳孔对光反射存在用“+”,对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，等大时用“0=0”，不等时用“”或“”，一侧眼球（如左侧摘除）用“0-”表示”（新增）。护理记录单7.入量包括：静脉输注药、口服食物和饮料、经管道注入营养液等，丢弃药液时，应在入量记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。8.出量包括：大便、小便、呕吐物、引流物等，大便的单位为“g”，水分可忽略不计（新增）如水样便或便血时单位为“ml”纳入出入计算。9.皮肤情况根据患者压疮、出血点、破溃、水肿等在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。在病情栏内描述皮肤破损面积、深度等。10.管路情况如静脉置管、导尿管、引流管等，无异常用“-”表示，有异常用“+”表示。于病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。一般护理记录单-修改解读一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明。出入量总结：日间小结（7:00-19:00的出入水量），24小时总结(7:00-次日7:00的出入水量)，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”（电子病历除外），并将总出入量记录于体温单（前1日）的相应栏内。患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上，交、接护士双人签名。（新增）注：转出科室护士签字为分母，转入科室护士签字为分子。病情观察、护理措施及效果简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法（新增），了解的患者病情状况（主要记录阳性症状与体征）（新增），以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。护理记录单-修改解读健康教育护理记录单-修改解读①是护士根据医嘱和病情，②对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。病情观察健康教育医嘱非病历归档护理文书概念：可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。保存期限及保存形式：由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。类别：相关告知书，评估单、各种发放签字本、长期输液卡、临时输液卡、口服药单、病室护理交班志等。非病历归档护理文书保存期限及保存形式：病室护理交班志保留三年；临时输液卡、临时治疗本保留一周；各种发放签字本、长期输液卡、各种告知书等保留一年；归档病历：入出院评估单、手术清点记录、护理记录单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、新生儿病历、有关医疗证明（外院诊断书、医疗、行政、司法部门医疗文件副本等）、门诊病历或急诊病历等。归档病例顺序一.病案首页二.质控表三.出院记录或死亡记录四.入院记录五.首次病程记录六.疾病记录七.病程记录（含转科术后病志）八.手术患者按下列顺序排列1.术前讨论2.手术同意书3.麻醉同意书4.麻醉术前记录5.麻醉记录6.手术记录7.手术安全核查记录8.手术用物清点记录9.术后病程记录10.麻醉术后访视记录九.会诊记录十.疑难病例讨论记录（死亡记录）十一.谈话记录十二.特殊检查告知及同意书（医生填写）十三.辅助检查报告十四.患者身份证及医保卡复印十五.入出院护理评估单十六.手术记录单十七.护理记录单（题头向左对齐）十八.长期医嘱单十九.临时医嘱单二十、体温单二十一.新生儿病历二十二.有关医疗证明（外院诊断书、医疗、行政、司法部门医疗文件副本等）二十三.门诊病历或急诊病历等