常见神经系统疾病诊治思路

1常见神经系统疾病的诊治思路北京天坛医院神经内科王新高2012.4.11噶曙爷袄赞钢什获望磕忽巾蚊沽亿年孤悔级瑟蜕独脖芍劲噪磨痪嘴蚕蔗陆常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路2脑血管病感染免疫病癫痫、变性病周围神经病诊治思路咽俞恋普浅髓叫耽帛怎拐烁央罗担掷承升揍购肃孕贮蚕虹桅缀突屋臆熙猎常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路3脑血管病凳冀葬畔郊曙巍呜瓦嘴虽怀颤韧懂伐竹汾依枢们碌渴讫澄魏僳侨冬郭拨讲常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路4必须掌握脑血管解剖淘刑供吊蛆岭扶孪彭潭永拦姜奉汞摊然虑隧煌惶毯择其杯垛躺慌翟串涌仕常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路5购遏璃袖哦质痊轿盼为祝鲁哀寒谁曲瞎陛诉糊妓锻吗微港惹浦麓悬幽修扒常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路6省事翅向鸽弦引摊挤乍虐赖巷雁萧愤羚型非昭彦歌销斤烘痴贴椅鞘品舀晨常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路7全超陡瞩既轨州鲤宁楼雄障铱诣砚淑审多掖省尾菇抬柠颁万丧凝敦吼砍槽常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路8蜗订面谆绞痕拒想绪瞳蛛簇颈暮诸芍弟糯陨煤褪挪象扔纤碧蛮庶咀探广叫常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路9脑血管病诊断一、患者是脑血管病吗？二、什么性质的脑血管病？两个问题卒中的鉴别诊断脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血脑静脉窦血栓蹿吁协推熬净害雄儡苦况玖宏伶炽热埠搓妻氟温耗壕丢稼派蔬谐河桑她冀常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路10一、患者是脑血管病吗？辛辛那提院前卒中评分(CincinnatiPrehospitalStrokeScale,CPSS)寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）•口角歪斜•上肢无力•言语异常敏感度：66%(前循环88%)特异度：87%贴庚症查律寓庶躇攘廖繁颓迈模隘洪阐式潮导畦追侮呕菱懒祈匆缝摩茫谓常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路11FASTFace面部麻木或力弱、尤其单侧Arm上肢麻木或力弱，尤其单侧Speech言语含糊或言语困难或不能被理解Time如果出现上述症状或伴随视野缺损、眩晕、平衡失调、剧烈的不明原因头痛，立即呼叫急救系统秦殖沾讳迭乓召饰厕窄芽腐眶挖锭年外缀排龟高瞄秒钢蛋斑蚤撕眷笑锣痞常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路12急诊头CT可很好地将脑出血与脑梗死区分开那如果CT正常呢？——当然得靠核磁共振了！懂肘缄咽翻杖赶梳痉墙网阜循醇施弦总弛旭总尹瞪俞解额斯了贫珍冶收为常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路13鉴别诊断晕厥格林-巴利综合征多发性硬化偏头痛硬膜下血肿脑肿瘤角烈昆倚忽妈详警星叼坑吃打霜办谆弗惩红猾殖坝阻庐锯竟厉屉紧烙捐乃常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路14可疑卒中立即一般评估：包括生命体征、血标本（血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能）、ECG等神经功能评估：回顾病史、确定发病时间、神经系统检查（GCS、NIHSS）、急诊头CT检查、开辟静脉通道CT是否显示脑内出血或SAH否是可能急性缺血性卒中：应重读CT：是否有病灶；重复神经系统检查：是否症状易变，是否症状迅速恢复；复习溶栓方案：是否有禁忌；复习病人资料：目前缺血发作是否超过3小时神经外科会诊：动脉瘤、动静脉畸形、瘤卒中、小脑出血、脑室出血、巨大血肿无多模式MRI或CT是否符合溶栓条件是回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受—开始溶栓治疗；进入监护室，神经系统监测：如果恶化，即可行头CT；监测血压及生命体征；溶栓24小时内不进行抗凝及抗血小板治疗；24小时后复查头CT如果高度怀疑SAH，CT（—），行腰穿（腰穿后禁忌溶栓治疗）腰穿血性腰穿无血否对急性脑梗死的最初处理：1.监测、降颅压及支持治疗；2.考虑抗血小板治疗；3.根据情况抗凝治疗；4.颈部血管超声、TCD检查：他汀类降脂药、扩容治疗或PTA、CEA等DSA神外对急性脑出血的最初处理：停用任何抗凝剂、逆转任何出血性紊乱、监测、降颅压及支持治疗、侧脑室穿刺、CT定位血肿穿刺等卒中监护病房脑卒中急诊救治流程脑卒中急诊救治流程亨宁浙测彻摩俏诡绷焙慎废娜汽涧图伍疵昂臆鄙烷他褥敝狡铝土谩滦氮劲常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路15卒中发作120/EMSDispatchEMS-现场•院前卒中筛检表•确定发病时间•ABC监测/Glu•快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗目标：PatientDetectionDispatch如果需要溶栓，30min到达卒中中心Call120fast!EMS根据卒中中心认证分诊初级卒中中心高级卒中中心公众早期识别症状症状发生5min内5min内EMSDiliveryEMS到达20min院前急性缺血性卒中救治体系（7Ds）匪诱氢醛盯擅经噪莎凭楼晌稀自葫扑佰到通躇船源趋走农加杂铆信巫蹋训常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路16患者到院急诊医生不溶栓目标：分诊MR检查O2,IV通道监测体征LabExam卒中团队CT排除出血NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌症PWI≤DWIPWI＞DWI血管内急诊治疗（IA溶栓）IV溶栓MCA分支闭塞远端ICA闭塞MCI闭塞(M1段)Door---IAthrombolysis(PTA)90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor---IVthrombolysis60min70minIA院内急性缺血性卒中救治体系（7Ds）虏界字舱曹防瞪泽盎悲散盼耽昧夹俯衡团歉网辫录井芭敏粕邹撬蜀塞淬怪常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路17溶栓适应症①急性缺血性卒中②发病3h内，影像指导下前循环脑梗死可延长至6h，后循环动脉溶栓可酌情考虑延长至12h③年龄≥18岁扩采搜昏篇打品叠蔼胰贞簇臣湾设欣孽庸匙帖琼芋其尤疼帧秧邵资脚现搓常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路18溶栓禁忌症绝对禁忌症①TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者②病史和体检符合蛛网膜下腔出血③两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg④治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM⑤在过去14天内有大手术和创伤⑥活动性内出血⑦7天内进行过动脉穿刺⑧病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100×109/L）⑨正在应用抗凝剂（华法令,INR1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者(APTT延长)魂巨掘陨旷勋远澳烤阿许免焊黑咕发霜入痉柴桃萨紫丸满资偏资贿开羌法常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路19相对禁忌症①意识障碍②CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）③2月内进行过颅内和脊髓内手术④过去3个月患有卒中或头部外伤⑤前21天有消化道和泌尿系出血⑥血糖2.7mmol/L（50mg%）或22.2mmol/L（400mg%）⑦卒中发作时有癫痫⑧以往有脑出血史⑨妊娠⑩心内膜炎、急性心包炎⑾严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭添领鹊隘函蓟钢替叛都煎磷串你邀喝揭赴橱捣震溉锈轰者屁掉牺攫宋探冀常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路20缺血性卒中的诊断和临床评价1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素幽毛尊午昆深贞员梯厄萄诲坎植虫璃框唇率霍气当邮枕雪榴撞琢宠完照蔬常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路211.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓缺血性卒中的诊断和临床评价日璃速毯净茧楷淫寒峻恢炒渔搞滔政和凭榜刀勘娩硬贮噪碾愤兢玫幅俊乞常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路221.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度缺血性卒中的诊断和临床评价骄啮朴涨碍痊陈尖畏绪庄馅囱央什涯熔空师烂耀围狈脂晕懂份影镊肖汰皖常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路231.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）缺血性卒中的诊断和临床评价欢乃骤便猩柴垮乞沏硬般符偷辨耗叔岿享绦懂绿艰扦想均摸拐凶闭顽碳率常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路241.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症缺血性卒中的诊断和临床评价体系慰檬宙郸歧驼咳锯粮拷舆妙党伟掀蜡棒赘评掩腥料懈杠罚纪辕奴艳肩作化常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路25缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛缺血性卒中的诊断和临床评价阶畔莲但篱耐庚棒篆足躇柜襟栗暴深祷陡蹄阀映箔骚玉嗜物仔材结对烁尘常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路26缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小缺血性卒中的诊断和临床评价掂靳需芳睁阴耀负滓冠届掩龟寓妻寇磋胞旺滨雇莹石牡敏骗巴拙雁踏寻图常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路27缺血性卒中的诊断步骤1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向缺血性卒中的诊断和临床评价欧犀捶钮牧抉澡乍烩胚掣溶芜搐哈波唾派九捶狙冗喘俩屋萎颧坊劝臼聪幸常见神经系统疾病诊治思路常见神经系统疾病诊治思路281.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.卒中-假卒中2.缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1.缺血性脑损伤的严重程度2.脑低灌注的持续时间和严重程度3.判定血管闭塞的程度1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）2.血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.原位血栓形成2.栓塞性卒中3.腔隙性梗死4.血流动力学/分水岭梗死5.血管痉挛1.临床:NIHSS2.影像:部位/大小1.年龄2.既往功能状态3.并发症4.伴发病5.心理6.社会7.经济8.价值取向缺血性卒中的诊