辅助用药的合理用药

山西大医院药学部行动起来--持续提高辅助类用药管理水平山西大医院药学部王孝敏2016年8月20日山西大医院药学部前言一、职业要求1、一个好医生，一定是一个合理用药的医生。2、一个好医院，一定有很多合理用药的医生。3、合理用药，一定有未来。二、识时务者为俊杰------不做出头鸟单位、个人山西大医院药学部合理用药专家共识辅助用药合理使用问题我省合理用药专项整治工作解读山西大医院药学部陈维红邮箱：[e-mail]合理用药专家共识山西大医院药学部合理用药专家共识我们面临的环境山西大医院药学部合理用药专家共识不合理用药医患矛盾卫生资源浪费普遍存在现状导致造成医疗卫生领域以过度医疗为代表的职业道德沉沦已引起了广泛关注。合理用药问题已引起政府部门的高度重视！山西大医院药学部不合理用药的后果临床后果：治疗延误，失败，不良反应，药源性疾病社会后果：医疗机构和医生信誉受损，病人投诉，纠纷不断社会资源浪费和或病人费用无意义增加误导医药产业发展医疗行为的国际形象下降山西大医院药学部合理用药专家共识---数据引自WHOSIXTIETHWORLDHEALTHASSEMBLY不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重的危害着人类的健康：统计：全球上市药品约2万种，基本药品近316种。资料：不良反应发生率为10-20%，5%因用药不当死亡。认为：上市药品有高达70%的浪费，不合理用药导致1/3病人无辜死亡。WHO山西大医院药学部合理用药专家共识INRUD:InternationalNetworkforRationalUseofDrugsWorldHealthOgnization1985年启动全球促进合理用药行动1990年合理用药国际网络（INRUD）山西大医院药学部合理用药专家共识合理用药概念“合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。”(WHO1985)合理用药的定义可概括为：“安全、有效、经济”医院中与用药相关的任何环节都要实现5个正确：合理用药5right正确的药品正确的病人正确的剂量正确的给药途径正确的时间山西大医院药学部合理用药专家共识不合理用药原因对循证医学和经验治疗存在认识上的误区不良的外部环境医疗卫生领域以过度医疗为代表的职业道德沉沦已引起了广泛关注。合理用药问题已引起政府部门的高度重视！医务人员用药知识不足山西大医院药学部合理用药专家共识WHO对促进合理用药提出的12条建议：1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行调节2.使用临床应用指南3.发展和使用国家基本药品目录上的药物4.在地区和医院建立药物治疗委员会5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题（难题）6.将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件7.监督、审核、反馈8.注意利用药品的单独信息9.对公众进行用药教育10.避免不正当的经济动机11.使用专用和强制的规章制度12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应山西大医院药学部相关指南路径糖皮质激素类药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则国家抗微生物治疗指南国家基本药物临床应用指南中成药临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则山西大医院药学部相关指南山西大医院药学部陈维红邮箱：[e-mail]辅助用药合理使用问题山西大医院药学部关于辅助用药管理（国家有关文件）山西大医院药学部关于辅助用药管理（国家有关文件）二、采取医疗费用控制综合措施（一）规范医务人员诊疗行为。推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。加强中药饮片合理应用监管，建立中药饮片处方专项点评制度，促进合理用药。建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，明确需要重点监控的药品品规数，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。山西大医院药学部各省辅助药管理情况最早福建2009山西大医院药学部各省辅助药管理情况《江苏省卫生计生委关于进一步加强肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知》2014《云南省卫计委关于进一步加强医疗机构辅助治疗药品使用管理的通知》2015.9.8《安徽省县级公立医院临床路径管理推进工作实施方案》2015.12.29《山西省卫生计生委办公室关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知》2016.5.6《内蒙古自治区卫生计生委关于进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知》2016.7.5山西大医院药学部各省辅助药管理情况1、云南122种；未分级。2、内蒙50种；分级3、安徽县级路径21种。4、福建肿瘤辅助分级品种5、山西未公布品种，未分级。山西大医院药学部辅助用药定义疾病治疗过程中，预防或治疗相关主药的毒副作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品，常用于预防或者治疗肿瘤、肝病、以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。美国国立医学图书馆PubMed的MeSH：是指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或有助于疾病或功能紊乱的预防和辅助治疗的药品。山西大医院药学部关于辅助用药管理（国家有关文件）山西大医院药学部辅助用药是既非对因又非对症的药物，该类药物通常用于预防和辅助治疗相关疾病、功能紊乱，或提高免疫力。临床常用于肿瘤、肝病、以及心血管等重大疾病。辅助用药目前没有统一的定义山西大医院药学部重点解读1、对质子泵抑制剂、中药注射剂、营养支持类药物、神经营养类药物和免疫制剂等辅助类用药，应当建立评估和遴选机制，建立重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品规数，建立健全辅助类用药的综合评价体系。2、每月对进入本机构药品使用金额和数量排名前20位（排名时不列入大输液）的辅助类用药进行专项处方点评。3、对使用不合理用药比例较高的科室负责人及医师，应当进行通报批评、诫勉谈话及相应处罚；对于多次不合理用药的医师，应当限制辅助类用药的处方权或离岗培训，明确医师处方权限，并与绩效考核、晋职晋级、评优评先挂钩。山西省卫计委（2016年度）《关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理》的通知山西大医院药学部山西省卫计委（2016年度）《关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理》的通知三、落实辅助类用药干预制度（一）各医疗机构应当限制辅助类用药的品规数。每月辅助类用药点评结果按《医院处方点评管理规范（试行）》要求进行判定，门急诊处方或住院医嘱用药不适宜率均应≤10%，超过10%应进行预警。若连续三个月某药均进入排名前10位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%，则该药应在该医疗机构限制使用。自本文件发布之日起，要求医疗机构每季度向同级卫生计生行政部门上报本医疗机构辅助类用药目录及使用数量、使用数量和排名。山西大医院药学部三、落实辅助类用药干预制度（二）医疗机构应当制定门急诊处方、住院医嘱中每一例不合理用药的具体绩效考核细则。对不合理用药比例较高的医师，应当进行约谈及相应处罚；要明确医师处方权限，对于出现三次超常处方以上且无正当理由的医师，应当限制其辅助类用药的处方权；限制处方权后，仍连续两次以上出现超常处方以上且无正当理由的，取消其处方权并离岗培训，且与医师绩效考核、晋职晋级、评优评先挂钩。山西省卫计委（2016年度）《关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理》的通知山西大医院药学部三、落实辅助类用药干预制度（三）医疗机构对用药不合理用药比例较高的科室，应当约谈科室负责人。对于多次不合理用药比例较高的科室，相关科室责任人年度考核、任期考核应被确定为基本合格或不合格，确定为不合格者建议免职，连续两年被确定为基本合格者建议调整职务。山西省卫计委（2016年度）《关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理》的通知山西大医院药学部如何管山西大医院药学部29以“丙氨酰谷氨酰胺”专项点评为例山西大医院药学部丙氨酰谷氨酰胺药品分类：肠道外营养我院现有两个厂家的该药品，规格均为50ml:10g营养支持异动情况商品名力太（图左）莱美活力（图右）生产企业华瑞制药重庆莱美原价19185.3备注2014年降价未变价格11085.32012年用量1210117252013年用量4544155122014年用量502018323山西大医院药学部关于“丙氨酰谷氨酰胺”合理用药工作方案对重点品种进行专项点评山西大医院药学部2012年至今全院/耳科年用量山西大医院药学部陈维红邮箱：[e-mail]2012年至今XX科医生排名2012年2013年2014年2015年1-5月用量排名医生用量排名医生用量排名医生用量排名医生20261AXX19291AXX18834AXX47711AXX16402BXX15704BXX15787BXX46612BXX103510CXX14025CXX15288CXX41213CXX87812DXX13956DXX95714DXX37515DXX83215EXX10628EXX85715EXX26618EXX83116FXX10609FXX54425FXX2063AXX51022GXX76315GXX49727GXX1181BXX共170名医生共228名医生共197名医生共125名医生抽查使用量排名居前的科室和医师山西大医院药学部组织专家进行合理性评价一、适应症；二、品种选择；三、疗程；四、其它点评结果科室合理欠合理不合理XX科4份1份0份XX科1份3份1份XX科2份1份2份XX科1份2份2份XX科1份2份2份XX科0份2份3份合计9份11份10份6个科共30份合理率30%欠合理率36.7%不合理率33.3%山西大医院药学部丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用共识2015年6月1日，药事会合理用药工作组召开丙氨酰谷氨酰胺使用的合理性评价专家组会议，通过讨论、总结，达成以下共识：一、严把适应症：药品说明书适应症：用于肠外营养，为接受肠外营养的病人提供谷氨酰胺；包括处于分解代谢和高代谢状态的患者。常见疾病包括：严重创伤、严重烧伤、骨髓及其它脏器移植、大中型手术后、严重感染等处于应激状态的危重病患者。山西大医院药学部丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用共识二、以下情况可以酌情使用：1.肝硬化合并上消化道出血禁食期间。2.急性胰腺炎、重症胰腺炎、肠梗阻、严重感染禁食者3.肺部手术要严把适应症。三、以下情况不宜使用：1.饮食不限者（包括管饲者）；2.普通能量支持者；3.常规化疗者。山西大医院药学部2015年6月8日医务处出台《关于“丙氨酰谷氨酰胺注射液”的合理用药管理办法》山西大医院药学部合理用药管理工作汇报通过对丙氨酰谷氨酰胺的管理，该药品总用量呈下降趋势，并在后续几个月趋于稳定。0100020003000400050001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2015年丙氨酰谷氨酰胺注射液使用情况莱美活力力太合计山西大医院药学部定期对全院用药排名前十位的科室和医生的用药情况进行合理性评价。首先：要求科室自评；随后：医务处抽取病历，组织专家进行综合评价。合理用药管理工作汇报四、用药评价山西大医院药学部合理用药管理工作汇报医务处抽取相关病历，组织医院药事委员会合理用药专家组专家进行综合评价。山西大医院药学部合理用药管理工作汇报专家点评达成共识后，对于用药不合理的医师进行诫勉谈话。山西大医院药学部PPIs用于应激性溃疡的应用指征山西大医院药学部PPIs用于应激性溃疡的应用指征应激性溃疡（SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化，增加病死率。因而预防应激性溃疡是抢救重症患者的一个不可忽视的环节。山西大医院药学部依据：ASHP应激性溃疡防治指南(2007版)EAST应激性溃疡预防指南(2008版)应激性溃疡防治专家组.应激性溃疡防治专家建议（2015版）.中华医学杂志普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗—中国普