你对难辨梭菌感染知多少-程瑞年

承德市中心医院你对难辨梭菌感染知多少承德市中心医院急救中心程瑞年承德市中心医院1978年，人们首次发现，艰难梭菌是抗生素相关性腹泻的主要感染性原因。然而，自2000年出现艰难梭菌BI/NAP1/027流行菌株以来，艰难梭菌感染（CDI）的患病率增加，并且治疗效果变差。在美国，CDI的出院诊断数从2001年（≈148900例出院）至2005年（≈301200例出院），增加了1倍以上。CDI的发病率由2001年的4.5例/1000例成人出院，增至2010年的8.2例/1000例成人出院。CDI患者医疗费用较高，在美国，每年相关费用超过15亿美元。一、概述承德市中心医院CDI既需要获得艰难梭菌，也需肠道微生物群存在破坏。艰难梭菌引起症状性感染的确切机制，尚不清楚。这种微生物是非侵袭性的，产生毒素是致病的关键（非产毒艰难梭菌菌株不引起腹泻）。毒素通过微管及细胞间紧密连接破坏上皮完整性，引起诸如IL-8等炎性介质的释放。这些作用促进结肠黏膜的炎性浸润、促进引起腹泻的液体转移，促进上皮坏死。二、发病机制承德市中心医院抗生素破坏微生态，增加CDI危险，CDI相关的其他因素包括年龄较大、近期住院、住院时间较长、应用多种抗生素、抗生素疗程较长、质子泵抑制剂、化疗、慢性肾脏病及饲喂管。在此，我们将重点关注成人CDI的诊断与治疗，包括新的诊断与治疗模式。二、发病机制承德市中心医院承德市中心医院单纯的实验室检查无法区分无症状性定植与临床有症状的感染。CDI的诊断要求存在以下两项条件：三、CDI的诊断存在腹泻（定义为24小时内不成形大便≥3次），或有肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据；粪便中产毒艰难梭菌或其毒素检测结果阳性，或结肠镜或组织病理学结果证实有假膜性结肠炎。承德市中心医院确诊CDI的金标准是：在有临床症状的患者粪便中检出产毒艰难梭菌，且结肠组织病理学显示有假膜。许多实验室仅在腹泻粪便样本中检测艰难梭菌。三、CDI的诊断承德市中心医院1.微生物检测四、艰难梭菌检测（1）检测粪便中产毒艰难梭菌的金标准是毒素生成培养。用特殊培养基对粪便标本，厌氧培养24-48小时。菌落选择及分类确认[通常采用某种抗原检测策略，包括乳胶凝集法、酶免疫测定（EIA），或实时聚合酶链反应（PCR）后,将分离菌株培养48小时，之后采用细胞毒试验（CCA）进行检测。承德市中心医院1.微生物检测（2）尽管毒素生成培养是一项参考标准，但是费时，并且需要特殊设备及受过训练的人员。诊断的延迟对于治疗决策及感染控制存在影响。快速检测可克服这些限制。一项方法重点关注了艰难梭菌产物谷氨酸脱氢酶（GDH）的检测，由于GDH同时见于产毒和非产毒艰难梭菌菌株，有关无症状性定植的数据提示，多达46%的艰难梭菌分离株为非产毒型，GDH检测必须与毒素检测配套进行。四、艰难梭菌检测承德市中心医院1.微生物检测（3）核酸扩增试验（NAAT）包括快速检测PCR与环介导等温扩增技术（LAMP）,可检出tcdA/tcdB基因（调节毒素A/B产生）或tcdC基因（毒素A及B产生的负性调节剂），并可用单一步骤识别产毒艰难梭菌的存在。NAAT检测显示，敏感性和特异性超过0.90范围。不过，这一较高的敏感性，也可在无症状患者中检出产毒艰难梭菌。这凸显了仅在有症状的患者中进行检测的重要性。四、艰难梭菌检测承德市中心医院2.毒物检测检测毒素A和（或）毒素B的金标准CCA，在粪便中直接检测或作为毒素生成培养的一部分，将粪便悬液的过滤物或培养上清液，接种到细胞培养中，24-48小时后评价致细胞病变效应。该试验可检出最少3pg的毒素，具有高度敏感性（0.94-1.0）和特异性（0.99），与抗血清联合应用时尤其如此。主要缺点是检测复杂，检测完成需要（一定）时间。检测毒素A和（或）毒素B的EIA的敏感性和特异性不一。重复检测不能提高敏感性。四、艰难梭菌检测承德市中心医院考虑到一些毒素EIA试剂盒的敏感性并未达到最佳，以及采用一步法检测（NAAT）时无症状性定植的检出率增加，许多专家及指南提议采用多项试验进行快速诊断（多步骤策略）。五、CDI诊断的多步骤策略承德市中心医院承德市中心医院治疗失败可能与宿主因素的复杂相互作用、细菌致病性，以及将治疗水平的药物转运至结肠的能力有关。六、CDI的治疗承德市中心医院1.病情严重程度标志六、CDI的治疗CDI的临床表现不一，从轻度腹泻至病情危及生命。已有人建立了预测复发、并发症及死亡率的规则。预测爆发性CDI危险的评分系统：年龄70岁（2分）、白细胞（WBC）计数至少20000细胞/ml或≤2000/ml（1分），心力衰竭（7分）及弥漫性腹部压痛（6分）。高危患者评分≥6分。承德市中心医院承德市中心医院2.无症状携带者六、CDI的治疗特定人群中有10%-52%无症状的艰难梭菌携带者。无症状性定植不增加症状性CDI的危险。承德市中心医院3.停用诱发CDI的抗生素六、CDI的治疗人体肠道微生物群可防止病原体（包括艰难梭菌）的过度生长。各种抗生素均可破坏微生物群，不过盘尼西林、头孢菌素及克林霉素尤其与CDI的危险相关。奥尔森等评估了1982-1991年间的908例CDI患者，发现15%停用抗生素后症状缓解。无法停用促发疾病的抗生素与CDI复发相关。承德市中心医院4、比较甲硝唑与万古霉素六、CDI的治疗自1980年以来，甲硝唑与万古霉素一直是CDI的主要治疗。早期研究提示，口服甲硝唑与口服万古霉素疗效相当，耐受性及复发率相似。较新的数据提示，应用甲硝唑治疗重度或复杂性CDI时治疗失败率较高。与甲硝唑治疗失败相关的因素，包括年龄60岁、发热、低蛋白血症、外周血白细胞增多、入住ICU,以及腹部CT影像学结果异常。有血液系统恶性肿瘤及CDI的患者，对甲硝唑与万古霉素治疗的效果更差（分别为53.7%和50%）。承德市中心医院5、益生菌与粪微生物群移植六、CDI的治疗复发性CDI可为感染复发或另一菌株再感染。保护正常肠道微生物群的多样性，可预防或治疗复发。益生菌在CDI治疗中的作用尚未明确，不过证据提示，益生菌可预防初次发作以及复发。承德市中心医院6、治疗CDI的其他疗法六、CDI的治疗（1）其他抗生素：替考拉宁、替加环素（2）毒素结合物承德市中心医院承德市中心医院承德市中心医院诊断七、小结艰难梭菌感染（CDI）要求存在腹泻（24小时内不成形大便≥3次）或肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据；以及粪便产毒艰难梭菌或其毒素检查结果阳性，或有假膜性结肠炎的结肠镜或组织病理学证据。实验室检查不能区分定植与感染。仅应在有症状的患者中行CDI检测。CDI诊断检查策略不一。针对液体粪便样本，采用集合酶链反应（PCR）检测毒素基因的多步法或单步法PCR法，敏感性及特异性最高。不推荐在CDI治疗后进行（判断是否）治愈的检查。承德市中心医院治疗七、小结应根据病情严重程度及复发或并发症的危险来治疗CDI。万古霉素与甲硝唑用于一线治疗。对于严重或复杂疾病，首选万古霉素。在老年患者、同时应用抗生素者、存在合并症、同时应用质子泵抑制剂以及初始病情较为严重的患者中，复杂性CDI更为常见。对于轻中度CDI的首次复发，推荐口服甲硝唑或万古霉素。对于有≥2次复发者，推荐万古霉素。复发性CDI或复发危险高时，可考虑fidaxomicin（非达霉素）。对于复发性CDI，粪便微生物群移植与症状缓解相关，不过其在原发性及重度CDI中的作用尚未确定。承德市中心医院