心肺功能评估和康复管理策略

HomerYU,[e-mail]神经内外科心肺功能评估和康复管理策略喻鹏铭四川大学华西医院康复医学中心四川大学华西临床医学院康复医学系HomerYU,[e-mail]1.卧床会带来哪些后果？2.肌力下降是否会影响功能？3.……神经内外科患者25%-48%在既往史中被确诊患有心肺疾病75%的患者被记录做过心血管和呼吸疾病检查HomerYU,[e-mail]低氧血症高碳酸血症低脑灌注压高颅内压维持在90mmHg以上维持在60mmHg以上维持在30-35mmHg以下维持在20mmHg以下低血压关注平均动脉压脑损伤通常是不可逆的损伤心肺康复治疗的重要目的是：防治二次脑损伤，即脑缺血缺氧HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征•能平静呼吸•能有效咳嗽并清除分泌物•能安全吞咽•呼吸驱动力改变•肺换气不足•痰液潴留•误吸•呼吸肌疲劳HomerYU,[e-mail]您可能是发现患者问题的第一人得不偿失您的治疗措施将直接影响患者的预后HomerYU,[e-mail]早期预警评分方法（Morganetal.1997,Subbeetal.2001）得分3210123心率4041~5051~100101~110111~130130血压（收缩压）7071~8081~100101~179180~199200~220220呼吸频率88~1112~2021~2526~3030最近4h的总尿量8080~120120~200800中枢神经系统意识错乱清醒/能够应答对声音有反应对痛刺激有反应无反应氧饱和度85%86%~89%90%~94%95%呼吸支持/氧疗NIV/CPAP吸氧量10L/min氧疗应该引起您警觉的情况•有一个或者多个类别得分＞3分•总分＞3分HomerYU,[e-mail]快速筛查评分A=患者警觉V=患者对声音的反应P=患者对痛刺激的反应U=患者无反应患者的意识水平及气道保护措施对患者的心肺康复评估及治疗决策至关重要HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征•能平静呼吸•能有效咳嗽并清除分泌物•能安全吞咽→呼吸模式HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征•能平静呼吸•能有效咳嗽并清除分泌物•能安全吞咽→咳嗽效力及痰液性状HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征•能平静呼吸•能有效咳嗽并清除分泌物•能安全吞咽→误吸风险HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征意识水平，镇静和麻醉深度←•呼吸驱动力改变•肺换气不足•痰液潴留•误吸•呼吸肌疲劳HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征血气分析，呼吸困难指数←•呼吸驱动力改变•肺换气不足•痰液潴留•误吸•呼吸肌疲劳HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征胸片，听诊←•呼吸驱动力改变•肺换气不足•痰液潴留•误吸•呼吸肌疲劳HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征与现存问题之间的关系←•呼吸驱动力改变•肺换气不足•痰液潴留•误吸•呼吸肌疲劳HomerYU,[e-mail]处理患有神经系统疾病的患者心肺问题的要点•气道保护，即维持呼吸道通畅•有效的通气气道通畅的特征通气不充分的特征呼吸肌肌力测试←•呼吸驱动力改变•肺换气不足•痰液潴留•误吸•呼吸肌疲劳HomerYU,[e-mail]吸烟史戒烟至少12-18小时，就能使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期，短期戒烟对心血管系统也是有益的而至少戒烟4-6周，才能减少对术后肺部并发症的发生高危患者•每日10支•戒烟不足8周•吸烟指数800支/年HomerYU,[e-mail]身高体重体重指数：体重kg/身高cm2理想体重kg=身高cm-105•不仅仅是判断营养状况的一项重要的可靠指标•肥胖还是影响患者心肺功能的一项值得关注的指标膈肌活动受限HomerYU,[e-mail]相关呼吸系统情况•慢性阻塞性肺病•哮喘：气道高反应性•肺纤维化•……最近的用药情况咳嗽咳痰呼吸困难程度血氧饱和度HomerYU,[e-mail]简易肺功能评估登楼梯实验•正常速度一口气上3层楼梯（＞12米），心肺功能储备良好•低于3层楼梯，术后并发症可能性增加，手术应谨慎•低于1层楼梯，手术风险极高/禁忌屏气实验•正常人，屏气时间＞30s•屏气时间＜20s，提示心肺储备功能下降，但能耐受一般麻醉•屏气时间＜10s，提示心肺储备功能明显下降，往往不能耐受手术吹蜡烛实验站起实验HomerYU,[e-mail]相关心血管系统情况Lee指数以下每条占1分•高风险手术•缺血性心脏病史•充血性心衰•脑血管疾病•胰岛素依赖性糖尿病•血清肌酐＞2.0mg/dl总分并发症发生率01230.4%1%7%11%优势：能够敏感的预测术后心血管死亡风险Boersma2005HomerYU,[e-mail]神经系统疾病患者常见的心肺问题及处理措施常见问题治疗措施意识水平降低•24h小时严密监测•促醒•必要时气管插管或者气管切开治疗不能保护气道•使用气道保护技术吸入性肺炎•安全的进食/饮水•转介语言治疗痰液潴留•吸痰•体位引流•胸部手法低通气，肺不张•徒手过度通气•IPPB，NIVII型呼吸衰竭•选择镇静治疗•必要时，使用机械通气HomerYU,[e-mail]神经系统疾病患者心肺治疗过程中应注意的问题应引起重视的问题治疗中的建议高颅内压（可能是由于痰液潴留引起的高碳酸血症和低氧血症引起的）•治疗中严密监测•缩短治疗时间•确保有心肺康复的指针（禁忌症：肺水肿）血流动力学不稳定（可能是由镇静剂引起的）•头部抬高15-35o，以降低颅内压•保持头部中立位，避免颈静脉受阻，降低静脉回流，导致颅内压升高低脑灌注压（可能由于低血压和高颅内压共同作用引起的）•改变患者体位时，一定要缓慢•固定好气管内导管，衣领不能过紧•与患者沟通，严密监测注意：使用机械通气的患者•治疗前了解患者镇静深度注意：脑出血的患者，尤其是蛛网膜下腔出血•避免剧烈咳嗽，以免再次出血，使用ACBT和呵气代替•小心影响心血管系统稳定的体味和活动HomerYU,[e-mail],Betterout（Jaap，2011）以较好的状态进去，就可以以较好的状态出来常态：住院期间的制动导致的结果是身体状况变差和失调，对恢复造成显著的影响有很多很多的借口•出于安全的考虑•这不是我的工作•工作考核的误导•我没有时间•太麻烦•我不知道怎么做HomerYU,[e-mail]维持患者心肺功能最安全最简单最有效的方法就是尽可能维持自己的日常自我照护•吃饭•穿衣•入厕•走动•自我卫生照顾我们应该发现患者能做什么而不仅仅是看见患者不能做什么最好的帮助不是让患者形成依赖HomerYU,[e-mail]请记住呼吸的功能状态是一个独立的问题尤其在神经内科周围神经肌肉病变时需要特别关注因为其所造成的膈肌功能下降远超过制动对患者的影响其可导致呼吸功能下降40%并显著增加肺部并发症：低氧血症、肺不张和肺炎注意：治疗时尽量不要选择平卧位HomerYU,[e-mail],[e-mail]经肺压力梯度维持了肺泡的膨胀经肺压力代表了肺泡压和胸膜腔压的差经肺压越大，肺泡越膨胀HomerYU,[e-mail]2010年，台湾《联合报》7月17日消息：台中县七岁廖姓女童因吹气球导致脑溢血丧命专家提醒：吹气球是危险的训练HomerYU,[e-mail]定流型装置定容型装置激励式肺量计的类型HomerYU,[e-mail]1，围手术期的患者2，限制性肺疾病3，神经肌肉病变4，有吸烟史、肥胖等高危因素病人5，长期卧床和制动的患者激励式肺量计的禁忌症：1，过度通气的患者，如：COPD2，认知障碍或缺乏合作能力的患者注意：患者的自主吸气能力需达到最低界限1，VC10ml/kg2，深吸气量1/3预计正常值激励式肺量计的适应症：主要用于肺容量减少，防止肺不张HomerYU,[e-mail]1，持坐位或半卧位的放松体位2，IS装置直立平置，设定吸气容量的目标值（伤口按压并保护）3，正常呼气4，通过密闭咬含咬嘴缓慢吸气，提升容量指示标尺至设定目标5，屏气3-10秒（视患者耐力）6，取下咬嘴正常呼气7，放松，平静呼吸数次8，重复上述过程定容型激励式肺量计的操作步骤HomerYU,[e-mail]请记住：1，每组训练做5-10次2，每组之间间隔1小时3，循序渐进4，设定合适的最初容量目标至关重要5，操作要点是：缓慢的膈式深呼吸，保持中低吸气流量，切忌快速呼吸及使用辅助呼吸肌请注意：1，对于需要氧疗的患者？2，对于有严重疼痛的患者？HomerYU,[e-mail]是的，绝非每个患者都能争取到运动的机会请不要放弃任何优化心肺功能的机会：体位管理HomerYU,[e-mail]不同体位下功能残气量的变化Lumb2005功能残气量（L）平均身高1.69mHomerYU,[e-mail]不同体位下分泌物在气道内的分布和气管直径的变化Groer1989直立位分泌物分布仰卧位气管内腔直径的变化直立位仰卧位气管内腔变化分泌物HomerYU,[e-mail]不同体位下外周血液流速的变化Lumb2005外周血液流速ml/min/100ml体位HomerYU,[e-mail]仰卧位•通常是出于安全的借口胸廓活动对抗重力呼吸困难HomerYU,[e-mail]侧卧位•可能是改善呼吸模式最有效的体位HomerYU,[e-mail]请记住•体位管理不仅仅是预防压疮•没有任何一种体位适合所有患者CharlesC.Thomas，1965改善心肺功能的体位要点1.膈肌的位置2.优化功能残气量3.利于引流4.优化通气血流比值HomerYU,[e-mail]听聆谢谢