侵袭性真菌感染

侵袭性真菌感染诊治一、一般概念1．霉菌组（molds）：曲菌、毛霉菌2．酵母菌（yeasts）：隐球菌属3．类酵母样菌（yeast-likefungi）：念珠菌属4．双相样菌（dimorphicfungi）：组织胞浆菌5．细菌样菌：放线菌真菌分类（按病原菌生长形态特性分类）•致病性真菌：-组织胞浆菌等-多呈地区性流行——南北美洲。•条件致病性真菌（深部真菌感染中占重要地位）：-念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛霉菌、放线菌、奴卡菌属等。-毒力低，一般对正常人群不致病。诱发因素存在时，人体内和外界的真菌均可引起感染-外界环境（空气、尘埃，土壤)、人体（皮肤，口咽，消化道，阴道）、医院（医疗器械，未加热食品,饼干、冷冻汤、果汁、蔬菜、水果、水及乳制品）真菌分类（按致病性分类）（共12万种，与人类疾病有关的大约有270种）真菌的致病性•通过刺激人体免疫系统产生变态反应而引起真菌过敏症；•通过释放各种毒素引起人体的真菌中毒症；•向组织内侵入、生长、增殖所引起的真菌感染（是临床最常见的致病形式）侵袭性真菌感染（invasivefungalinfections,IFI）是不包括真菌寄生和过敏所致的深部组织真菌感染。侵袭性真菌感染的定义IFI的特点•肺、肝、脾、脑、肾等系统性真菌感染•全身播散真菌败血症•症状多严重、死亡率高达50%～90%二、临床流行病学深部真菌感染是我们面临的新的挑战！近30年来人类生活显著变革社会老年化广谱抗生素抗肿瘤药免疫抑制剂介入技术器官移植HIV/AIDS频繁城市改建临床常见条件性深部真菌感染•念珠菌病:血培养阳性率5%,居第4位•隐球菌病:在艾滋病人发病率为10%~20%•曲霉菌病:血液病\恶性肿瘤病人可达30%•接合（毛霉）菌病:多见于糖尿病和烧伤病人IFI的高危因素广谱抗生素的应用4天念珠菌尿(菌落计数105/ml)应用抗生素3种念珠菌寄植2处入住ICU4天全胃肠外营养(TPN)机械通气48小时粒细胞减少APCHEII评分10分中央静脉插管腹腔外科手术皮质类固醇使用免疫功能低下组织损伤或坏死化疗糖尿病放疗器官移植癌症（特别是血液恶性肿瘤）念珠菌血症的高危因素血管内插管和使用广谱抗生素是最重要的高危因素TortoranoAMetal.JHospInfect.2002;51(4):297-304侵袭性真菌感染病死率30％~80％念珠菌血症的发病率和病死率院内血流感染前4位病原体的发病率和病死率百分比(%)凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌念珠菌WisplinghoffHetal.CID2003;36:1103-1011.3%25.6%10.3%33.2%33%30%23%45%0%10%20%30%40%50%发病率死亡率临床真菌病原体感染的变迁特点•念珠菌感染为主，但呈下降趋势•白念珠菌为主，呈下降趋势•非白念增加：克柔念珠菌、光滑念珠菌上升•曲霉感染的比例逐年上升，已成为重要的致死真菌•隐球菌感染比例上升•同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染•产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株，并有增加的趋势•重症病例日益增多2.念珠菌感染的不典型临床表现•各种抗菌治疗无效的发热或再次发热•病原体不明的发热•粒细胞减少患者的发热•鹅口疮,食道炎,阴道炎(危重病人)•非典型的肺部侵润•原因不明的肝功能障碍•不明原因的精神或神志障碍•眼内炎•干咳•发热、皮疹和肌肉触痛念珠菌与曲霉菌侵袭性感染的临床表现比较临床表现念珠菌曲霉菌发热＋＋＋＋＋＋＋＋多发性关节炎＋＋－血尿素氮＋＋－皮肤损害＋＋－肝损害＋＋罕见窦道－＋＋呼吸系统－＋＋＋CNS稀少＋＋JohnR.Wingard,IDSA,20053.实验室检查外周血：WBC，N（50%），E痰涂片：找到致病真菌可确诊偶尔找到条件致病真菌临床意义不大找到霉菌孢子和菌丝有意义痰培养：不应有真菌的标本培养阳性有意义，但要考虑临床资料；痰培养3次以上为同一种真菌有一定意义组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染色可确诊免疫血清ELISA检测念珠菌甘露聚糖抗原：目前是诊断侵袭性念珠菌病最敏感的方法，如Platelia®；全部真菌1-3β-D葡聚糖测定（G-试验）：Fungitec®G敏感性53%、特异性94%。分子生物学核酸探针PCR发光剂未来快速的实验室诊断Slide:MalcolmRichardson,2002真菌检验标本收集的要求•尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养•胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝•下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术•脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒•骨髓：3～5ml•组织：放入灭菌生理盐水中•血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）目前对肺部真菌感染的诊断的认识是——收集患者深部组织标本十分重要，对高度怀疑肺部真菌感染的患者，建议行纤支镜或经皮肺穿刺活检，既可获得组织学依据，又可进行真菌病原学检查。刷痰液支气管镜检查细针抽取物支气管肺泡灌洗液肺活检活组织检查侵袭性真菌感染的诊断IPFI的诊断标准级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊（proven）±﹢﹢△﹢临床诊断（probable）﹢﹢﹢﹣拟诊（possible）﹢+__注：﹢有，﹣无，△肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）痰培养霉菌阳性复查痰培养阴性复查痰培养阳性定殖（colonization）过路菌,不必治疗痰找霉菌孢子痰找霉菌孢子或菌丝阴性或菌丝阳性定期复查侵袭性感染严密观察（invasiveinfection）易感因素持续存在正在祛除抗真菌治疗抗真菌治疗严密观察、不必治疗静息状态带菌者五、IFI的防治1.抗真菌药多烯类两性霉素B及其含脂复合制剂、制霉菌素等中草药类大蒜素、土陈皮、黄连、黄柏、鱼腥草等唑类咪唑类：酮康唑、咪康唑、克霉唑等三唑类（吡咯类）：氟、伊曲、伏立康唑等其它类氟胞嘧啶、灰黄霉素、外用药等棘白霉素类（多肽类）卡泊芬净、米卡芬净等常用抗真菌药物－二性霉素B•抗菌谱广，对绝大多数真菌有效•不良反应多，肾毒性大，充分水化可减少对肾功能影响•治疗剂量•多数念珠菌感染：0.7mg/kg/d•克柔和光滑念珠菌：1mg/kg/d•霉菌感染：1mg/kg/d给药方法（不方便）•见光易分解避光•逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐渐增至0.6～0.7mg/kg•给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml•有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠5ml（PH4.2）•局部用药（超声雾化等）每次5—10mg，用蒸馏水，不能用生理盐水因肾功能不全或药物毒性不能使用有效剂量AmB的患者！但仍需注意毒性！脂质体（L-AmB）适应症常用抗真菌药物－第1代三唑类•安全性好，对大多数念珠菌有效•对未采用唑类药物预防、无曲菌病的症状和体征且属发生曲菌病的低危患者，氟康唑仍然是一个理想的选择氟康唑抗菌谱实用：对白色、热带、近平滑念珠菌最好；对隐球菌很好；对光滑念珠菌剂量依赖;对克柔耐药；对曲菌无效。可穿透血脑屏障，可透入眼球。半衰期长：30小时左右，每日用药一次。口服、静脉用药，效价相同。为预防和治疗敏感念珠菌感染的一线用药氟康唑特点系统性念珠菌病：400mg/day严重者：800mg/day隐球菌性脑膜炎：开始800mg/day，后400mg/day。＞8周。器官移植，粒细胞减少：预防使用，50-150mg/day。严重感染者：与两性霉素B、5-FC联合应用。治疗剂量小于400mg/day效果不好。氟康唑剂量氟康唑不同剂量治疗白色念珠菌感染的疗效对照研究结果(n=60)40%43%7%63%0%20%40%60%80%100%治愈治疗失败氟康唑5mg/kg组氟康唑10mg/kg组百分比(%)(n=30)(n=30)WolfgangGetal.JInfect1993;26:133-14620%高剂量氟康唑治疗白色念珠菌感染患者的疗效更佳伏立康唑（Voriconazole）具广谱抗真菌作用，包括所有念珠菌属及曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球囊酵母菌等适用于侵袭性曲霉菌病氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染（包括克柔念珠菌和光滑念珠菌）新型隐球菌病免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的真菌感染常用抗真菌药物－第2代三唑类伏立康唑组织浓度是数倍的血浓度脑9X眼5X肾6X肝11X肺4-12XCSF1.7X心4X脾6X伏立康唑几乎所有的念珠菌敏感PfallerMAetalJClinMicrobiol.2003;41:1440-1446.白色念珠菌(n=916)光滑念珠菌(n=235)近平滑念珠菌(n=198)热带念珠菌(n=150)克柔念珠菌(n=43)葡萄牙念珠菌(n=24)99%93%100%100%100%100%2001年全球61个研究中心1586株血液和其它正常无菌部位的体液中分离的念珠菌的研究资料(ARTEMIS研究)显示伏立康唑浓度1g/mL时抑制的菌株数百分比(%)020406080100-(1,3)-D-葡聚糖合成酶抑制剂，抑制真菌细胞壁的合成。目前已进入临床研究的有3种科赛斯（卡泊芬净）：2001年上市米卡芬净（Micafungin）：2005年3月上市阿尼芬净（Anidulafungin）：FDA审批中新型抗真菌药物－棘白霉素卡泊芬净-作用机制•卡泊芬净特异性抑制β(1-3)-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞壁的完整性•真菌细胞壁的通透性改变，渗透压消失，细胞溶解•人类细胞中无β(1-3)-D-葡聚糖合成，故无细胞毒性新的抗真菌药物－卡泊芬净优势毒性小半衰期长：每日给药药物相互作用少可用于肝、肾功能不全患者缺点只能静脉给药尿路和中枢神经系统药物浓度低用法成人：70mg/divqd×1天→50mg/divqd儿童：50mg/m2ivqd新的抗真菌药物－卡泊芬净联合抗真菌治疗体外实验的结果念珠菌隐球菌曲霉菌AmB+5FC协同作用协同作用协同作用AmB+唑类拮抗作用拮抗作用拮抗作用AmB＋棘白霉素协同作用协同作用协同作用唑类＋棘白霉素协同作用协同作用协同作用CuentaE.JAntimicTherapy2004,54:854AmB+唑类：多数体内外实验结果提示存在拮抗，先用唑类药物时更为明显AmB或唑类+棘白霉素：有良好前景目目前的资料仅限于少量体外实验、动物试验和小规模临床试验，缺乏大系列对照研究。2.IFI防治策略预防拟诊临床诊断确诊深部真菌感染抗真菌药使用的四个层次（1）预防使用：同种异型骨髓干细胞移植等（无任何表现）。（2）经验治疗：有高危因素，无临床典型表现，无具体指征（对非常有可能发生真菌感染的患者→先发制人）。（3）早期治疗：抗生素治疗无效的发热、抗生素使用中出现肺部新的病灶等。（4）针对性治疗：具有病原学依据后选用敏感药物。早期经验性抗真菌治疗极大改善患者预后4.GareyKWetal.ClinInfectDis2006;43:25-31.真菌感染经验性治疗的合理性（1）念珠菌在高危病人中发病率高。（2）定殖还是侵袭性感染很难区别。（3）肺部真菌感染的诊断（确诊）有一定困难。（4）延迟治疗可明显增加死亡率。（5）经验性应用的抗真菌药物（氟康唑）安全性相对较高。抗真菌治疗失败的临床因素给药剂量不足药物吸收障碍药物间相互作用患者不遵守治疗方案局部感染部位处理不当免疫功能低下