02第二章(上)事故致因理论《安全学原理》

1《安全学原理》主讲：段振伟Tel:13569129972Mail:[e-mail]2第二章事故致因理论(AccidentCausationTheories)这类阐明事故为什么会发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。第一节事故致因理论的由来和发展事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。3第二章事故致因理论(AccidentCausationTheories)20世纪初期，资本主义工业的飞速发展，使得蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具，这些机械的使用大大提高了劳动生产率，但也增加了事故发生率。因为当时设计的机械很少或者根本不考虑操作的安全和方便，几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作不熟练，加上长时间的疲劳作业，伤亡事故自然频繁发生。第一节事故致因理论的由来和发展卓别林的《摩登时代》描述了工人和穷人在工业社会中的不幸状态。4第二章事故致因理论(AccidentCausationTheories)根据美国一份被称为“匹兹伯格调查”的报告，1909年美国全国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂的百万工时死亡率达到150一200人。根据美国宾夕法尼亚钢铁公司的资料，在20世纪初的4年间，该公司的2200名职工中竟有1600人在事故中受到过伤害。第一节事故致因理论的由来和发展5第一节事故致因理论的由来和发展所谓事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。根据这种理论，工厂中少数工人具有事故颁发倾向，是事故颁发倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因。如果企业里减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。防止企业中有事故频发倾向者是预防事故的基本措施：一方面通过严格的生理、心理检验等，从众多的求职人员中选择身体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才就业；另一方面一旦发现事故频发倾向者则将其解雇。显然，由优秀的人员组成的工厂是比较安全的。6第一节事故致因理论的由来和发展海因里希的事故因果连锁理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA7第一节事故致因理论的由来和发展到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达和各种自动化机械等。为防止和减少飞机飞行事故而兴起的事故判定技术及人机工程等，对后来的工业事故预防产生了深刻的影响。事故判定技术(CriticallncidentTechnique)人机工程学(Ergonomics)8第一节事故致因理论的由来和发展第二次世界大战后，科学技术飞跃进步，新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品不断出现。这些新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。据说世界上每20分钟就有一种新的化学物质问世，其中每一种都可能具有危险性。科技的发展把作为现代物质文明的各种工业产品送到各类人们的面前，这些产品中有些会威胁人员安全，美国1972年涉及产品安全的投诉案件超过50万起。工业部门要保证消费者利用其产品的安全，在公众的强烈要求下，美国于1972年通过了消费品安全法，日本等国也相继通过了相似的法律，这些法律的共同特征是，制造厂家必须对其产品引起的事故完全负责。9第一节事故致因理论的由来和发展事故频发倾向的新的见解(职业相关性)流行病学方法能量意外释放论/能量转移论能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Hadden)提出了一种新概念：事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外的能量释放。10第一节事故致因理论的由来和发展20世纪70年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以千、万计的元件、部件组成，元件、部件之间关系非常复杂。11第一节事故致因理论的由来和发展系统安全在许多方面发展了事故致因理论。研究可靠性，涉及物的因素时，使用故障(Failure)这一术语；涉及人的因素时，使用人失误(HumanError)这一术语。这些术语的含义较以往的人的不安全行为、物的不安全状态深刻得多。12第一节事故致因理论的由来和发展事故发生、发展过程模型化对伤亡事故致因的研究发挥了重大作用。将伤亡事故发生、发展过程模型化的重要意义在于：(1)从个别抽象到一般，把同类事故抽象为模型，可以深入研究导致伤亡事故的原理和机理。(2)可以查明以往发生过的事故的直接原因，进而找出背后的主要原因，用以预测类似事故发生的可能性。(3)根据事故模型可以作出危险性评价以及预防事故的决策；可以增加安全生产的理论知识，积累安全信息，进行安全教育，用以指导安全生产。(4)各类模型既是一种安全原理的图示，又是应用了人机工程、系统工程等新学科进行分析的新方法。13第二节事故频发倾向论1926年，纽鲍尔德(E．M．Newbold)研究大量工厂中事故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小，且各个人发生事故概率不等的统计分布。马勃(Marbe)跟踪调查了一个有3000人的工厂，结果发现：第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生0.30—0.60次事故；第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生0.86—1.17次事故；第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生1.04—1.42次事故。存在事故频发倾向者14第二节事故频发倾向论罗奇(Roche)发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合，前后两段时间内事故发生次数的相关系数大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响。高勃(P.W.G.bb)考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向稳定性，结果发现前后两段时间内事故发生次数的相关系数与职业有关。当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显。15第二节事故频发倾向论许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。事故遭遇倾向(AccidentLiability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。16第二节事故频发倾向论许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，并非永远是事故频发倾向者。通过数十年的实验及研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征。换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的。韦勒(Waller)对司机的调查，伯纳基(Bernacki)对铁路调车员的调查都证实调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率。17第二节事故频发倾向论AccidentpronenesstheoryAccidentpronenesstheorymaintainsthatwithinagivensetofworkers,thereexistsasubsetofworkerswhoaremoreliabletobeinvolvedinaccidents.Researchershavenotbeenabletoprovethistheoryconclusively(最后地)becausemostoftheresearchworkhasbeenpoorlyconductedandmostofthefindingsarecontradictorily(反驳的,反对的)andinconclusive(不确定).Thistheoryisnotgenerallyaccepted.Itisfeltthatifindeedthistheoryissupportedbyanyempirical(完全根据经验的)evidenceatall(仅仅),itprobablyaccountsforonlyaverylowproportionofaccidentswithoutanystatisticalsignificance.18第三节事故因果论图1事故发生原因的层次顺序19间接原因大致分为6类：1.技术的原因2.教育的原因3.身体的原因4.精神的原因5.管理的原因6.社会及历史原因即使去掉直接原因，只要间接原因还存在，也无法防止再产生新的直接原因。所以，作为最根本的对策，应当追溯到二次原因以至基础原因，并深入研究，加以解决。第三节事故因果论20第三节事故因果论发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂21第三节事故因果论22第三节事故因果论23案例：某乡办煤矿,设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。第三节事故因果论24试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。1、直接原因：⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；⑶电雷管存放不当，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。第三节事故因果论252、间接原因：⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；⑵该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等；②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。第三节事故因果论26海因里希事故因果连锁论伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。M(A1)(A2)(A3)(A4)(A5)PHDA第三节事故因果论27海因里希模型这5块骨牌依次为:1.遗传及社会环境(M)–是造成人的缺点的原因;2.人的缺点(P)–人的缺点是由遗传和社会环境所造成,是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因;3.人的不安全行为和物的不安全状态(H)–是造成事故的直接原因;4.事故(D)–即由物体,物质或放射线等对人体发生作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的,出乎意料的,失去控制的事件;5.伤害(A)–直接由于事故而产生的人身伤害.第三节事故因果论28海因