经胸前入路腔镜甲状腺手术指南解读(新)

黄晶晶河南中医药大学第一附属医院微创腔镜外科（普外二区）——颈部无痕时代1996年Gagner等最早报道了经颈部入路腔镜下甲状旁腺次全切除术1997年Hüscher等最先报道了胸壁入路腔镜下右侧甲状腺腺叶切除术2001年国内文献首次报道了腔镜下甲状腺良性肿物切除术Micooli等于2001年报道腔镜辅助下完成首例甲状腺微小乳头状癌手术，腔镜甲状腺手术（endoscopicthyroidsurgery，ETS）适应证进一步扩大并在临床中逐渐推广，且不同入路的ETS先后被报道在颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术（scarlessintheneckendo-scopicthyroidectomy，SET）中，胸前入路（胸乳或全乳晕入路）是公认首选的颈外途径的入路手术适应症目前无统一手术标准相对手术适应症：1.甲状腺良性肿瘤4cm，囊性病变可4cm2.Ⅱ度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢3.甲状腺微小癌；无淋巴结转移、无局部浸润的2cm以内的分化型甲状腺癌4.美观意愿强烈禁忌症1.不能耐受麻醉、手术的2.凝血功能障碍的3.实性良性肿瘤6cm的4.甲状腺癌合并桥本或自身免疫性甲状腺炎5.4cm以上的分化型甲状腺癌；存在局部浸润的；明显颈部淋巴结转移的6.术前考虑甲状腺未分化癌或者髓样癌7.既往有颈部手术史、放射史的，颈胸部畸形或瘢痕增生术前评估病人全身器官功能及有无禁忌证（心肺脑评估）肿瘤的良恶性，结节大小，与周围组织器官如气管、食管和动静脉的关系如影像学检查考虑为恶性，尽可能明确其病理学类型，有无颈部淋巴结转移及其他部位转移病人的颈部及胸部条件，包括乳房大小、有无胸廓（锁骨）畸形、肥胖程度等情况术前评估常规行降钙素及癌胚抗原（CEA）检查，尽可能排除甲状腺髓样癌术前影像学怀疑或难除外恶性者，推荐常规开展细针穿刺细胞学检查，明确良恶性及病理学类型；有条件者，可开展基因学检测术前常规评估甲状腺功能及相关抗体水平，明确有无甲状腺功能亢进（甲亢）及桥本甲状腺炎；对于这两类病人，须评估腺体大小及质地等术前常规行颈部增强CT检查，评估肿瘤或转移淋巴结与周围组织器官的关系，对于碘造影剂过敏者，考虑行颈部增强MRI检查，对于曾经有隆胸史的病人，建议加做胸部CT或者MRI检查喉镜评估：明确肿瘤与气管关系术前准备SET术前准备和开放手术基本一致甲亢病人，术前严格执行甲亢术前准备，要在甲亢症状基本控制后，常规口服Lugol液10~14d，以减少围手术期出血及甲亢危象可能（简化程序：Lugol液10滴3/日d1-7，地塞米松针10mgivqd术前3天）当腺体较大（＞130mL）时，手术较为困难，为预防术中大出血，术前可以先行超选择性甲状腺上、下动脉栓塞SET的入路选择观察孔：中间切口，两乳头连线中点偏右1横指，10mm操作孔1：左侧乳晕，10-11点位置，5mm操作孔2：右侧乳晕1-2点位置，5mm胸乳入路切口示意图胸骨正中线胸骨正中线观察孔：中间切口，右乳晕2-4点位置，10mm操作孔1：左侧乳晕10-11点方向，5mm操作孔2：右侧乳晕11-12点方向，5mm全乳晕入路示意图SET器械准备常规内镜器械：10mm的30度腔镜系统、CO2气腹机系统、内镜下能量器械、甲状腺穿刺器1套（10mmtrocarX1、5mmtrocarX2）、电凝钩、吸引器、无创抓钳、分离钳、持针器等。特殊器械：注水器、皮下分离器或者可视的剥离器、专用拉钩2-4只、神经检测多功能分离钳SET体位及术者站位病人体位取“人”字位，仰卧，肩部垫枕，枕部垫头圈，保持颈部轻度过伸位。双下肢外展成角（45~60̊），绷带妥善固定。双臂内收于身体两侧，固定。主刀医师位于病人双下肢之间，或根据个人习惯站立于病人侧方。第一助手坐于病人右侧扶镜，第二助手根据病变位置选择于病人身体两侧持腔镜拉钩，器械台及洗手护士位于病人左侧。SET空间建立皮下注射膨胀液（1∶100000肾上腺素的生理盐水70~80mL加20-30mL罗哌卡因混合）分离棒皮下建立预通路，置入10mmtrocar并导入腔镜和能量器械，二氧化碳压力维持于6-8mmHg，进而锐性分离皮下组织，建立手术空间皮瓣分离范围：于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘空间维持方法•免充气•充气（优选）•混合压力10mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，容易出现高碳酸血症或皮下气肿等SET腺体切除SET切除腺体的原则和范围与开放手术基本一致，良性疾病可行腺叶近全切除或者次全切除，对于恶性肿瘤需行腺叶或甲状腺全切除时。SET手术中要避免气管、食管的损伤；注意保护甲状旁腺以及喉上神经外侧支与RLN。建议采用中间入路使用能量器械离断重要的血管时，包括甲状腺上极血管，下动脉及甲状腺中静脉，应使用移行凝闭或者分次凝闭切割法SET可使用术中神经监测，有利于保护RLN和EBSLNSET中，显露RLN后，建议置入干纱条带，置于RLN表面保护神经，超声刀的功能刀头远离RLN以避免超声刀的热灼伤，保持超声刀与RLN的安全距离在3mm以上SET中央区淋巴结清扫原则：甲状腺乳头状癌需要常规行中央区淋巴结清扫，SET的清扫范围应与开放手术一致。术前应详细评估，对于无法达到开放清扫范围的病例，不应推荐SET术中可使用淋巴结示踪剂，通过甲状旁腺的负显影可以更好地予以保护行中央区淋巴结清扫时，可以行分块清扫术中应尽量原位保留下位甲状旁腺，确实无法原位保留者，可行自体移植术中探查发现多发淋巴结肿大融合，腔镜下根治有困难者，或者术中发生难以控制的大出血等情况，建议及时中转开放手术SET择区性的淋巴结清扫原则：SET的清扫范围应与开放手术一致。根据术前的影像学及其肿瘤的位置，结合术中清扫淋巴结的冰冻病理学检查结果，选择性清扫Ⅲ区、Ⅳ区及部分ⅤB区或者加ⅡA/B区择区性的淋巴结清扫难度较大，对手术者技能要求很高，不作为常规推荐转移淋巴结如位于锁骨上平面1.5cm以下者，淋巴结固定或侵犯重要组织，或者囊性变，不建议行SET腔镜清扫建议尽量保留胸导管及淋巴导管，如有破损，可使用缝合结扎、一次性可吸收夹或者钛夹夹闭SET标本的取出及创面的冲洗原则：用标本袋完整取出标本是防止甲状腺及其肿瘤异位种植的关键。无菌蒸馏水冲洗，是减少术后异位种植的必要步骤，无论是良性或者恶性病人，都应常规进行。蒸馏水浸泡只能破坏游离单个细胞，主要通过反复冲洗将组织块带出减少种植择区性的淋巴结清扫难度较大，对手术者技能要求很高，不作为常规推荐标本应置入坚实而不易破裂的标本袋中完整取出。手术创面（包括手术空间及隧道）应该用无菌的蒸馏水反复冲洗干净。SET常见并发症及防治措施术后出血仍然是SET术后常见的并发症，多数发生于术后12h以内，也有术后第3天拔管时发生。一般分为隧道出血、手术空间出血及甲状腺手术创面的出血。术后出血，如果有必要再次手术，推荐首选再次行腔镜下止血术后出血致呼吸困难或窒息危及生命时，建议立即采用传统开放手术考虑隧道内出血时可行局部打包缝扎止血，关键要封闭隧道内口，防止鲜血流入手术野皮下气肿或纵隔气肿若不影响呼吸和循环功能，无须特殊处理皮下积液、皮肤淤斑可无需特殊处理；局部皮肤坏死可延期缝合或选择二期整形手术应严格遵循无瘤原则，防止肿瘤的异位种植SET术后随访原则上与开放手术一致，需要特别关注的是颈部感觉异常、瘢痕增生、胸前空间种植等研究热点：1.腔镜甲状腺空间技术建立与并发症预防2.腔镜下程序化甲状腺快速康复方案制定与实施3.腔镜下分化型甲状腺癌远期疗效观察数据库建立！